How should a massive transfusion‑induced coagulopathy that mimics disseminated intravascular coagulation be managed?

Manajemen Koagulopati Akibat Transfusi Masif yang Menyerupai DIC

Koagulopati akibat transfusi masif harus dikelola secara agresif dengan infus dini plasma beku segar (FFP), cryoprecipitate untuk mempertahankan fibrinogen >1.5 g/L, dan transfusi trombosit untuk target minimal 75 × 10⁹/L, sambil mengatasi penyebab mendasar seperti hipotermia, asidosis, dan syok. 1, 2

Membedakan Koagulopati Dilusi dari DIC Sejati

Koagulopati pada transfusi masif dapat menyerupai DIC tetapi memiliki mekanisme yang berbeda:

Koagulopati Dilusi

• Semua pasien dengan transfusi masif berisiko mengalami koagulopati dilusi yang menyebabkan penurunan trombosit, fibrinogen, dan faktor koagulasi lainnya ketika penggantian volume dilakukan dengan sel darah merah, kristaloid, dan ekspander plasma tanpa infus FFP dan trombosit yang memadai 1, 2
• Pada pembedahan elektif, penurunan konsentrasi fibrinogen terjadi lebih dulu, sedangkan trombositopenia terjadi belakangan 3, 4
• Fibrinogen mencapai level kritis 1.0 g/L setelah kehilangan darah 150%, diikuti penurunan faktor koagulasi labil lainnya hingga 25% aktivitas setelah kehilangan darah 200% 1

DIC Sejati

• DIC adalah komplikasi yang ditakuti dengan angka mortalitas tinggi dan sulit dibalik setelah terjadi 1
• Pasien berisiko tinggi meliputi: hipoksia atau hipovolemia berkepanjangan, kerusakan otak atau otot ekstensif, dan hipotermia setelah infus cairan resusitasi dingin 1
• Perpanjangan PT dan APTT melebihi yang diharapkan dari dilusi, bersama trombositopenia signifikan dan fibrinogen <1.0 g/L sangat sugestif untuk DIC 1

Koagulopati Konsumtif

• Beberapa pasien dengan perdarahan masif berisiko mengalami koagulopati konsumtif dan dapat mengalami kegagalan hemostatik tanpa dilusi signifikan 1, 2
• Konsumsi sering terjadi pada perdarahan obstetrik (terutama terkait solusio plasenta dan emboli cairan amnion), pasien dengan bypass kardiopulmoner, setelah trauma masif terutama dengan cedera kepala, dan dalam konteks sepsis 1, 2

Algoritma Manajemen Spesifik

1. Pemantauan Laboratorium Ketat

• Lakukan pemeriksaan jumlah trombosit, fibrinogen, PT, dan APTT setiap 4 jam atau setelah penggantian 1/3 volume darah 1
• Level fibrinogen lebih sensitif daripada PT dan APTT untuk mendeteksi koagulopati dilusi atau konsumtif yang sedang berkembang 1
• Minta komponen darah sebelum hasil tersedia jika diperlukan, tergantung pada laju perdarahan dan waktu pemeriksaan laboratorium 1

2. Target Hemostatik yang Jelas

• Fibrinogen: Pertahankan >1.5 g/L (bukti terbaru menunjukkan level ini diperlukan, bukan hanya >1.0 g/L) 1, 2
• Trombosit: Target minimal 75 × 10⁹/L (bukan 50 × 10⁹/L) karena jumlah di bawah 50 × 10⁹/L sangat terkait dengan kompromi hemostatik dan perdarahan mikrovaskular 1, 2
• PT dan APTT: Pertahankan <1.5 kali nilai kontrol rata-rata 1

3. Strategi Penggantian Komponen Darah

FFP (Plasma Beku Segar)

• Infus FFP dini untuk mencegah koagulopati dilusi 1, 2
• Dosis: 12-15 ml/kg berat badan (= 1 liter atau 4 unit untuk dewasa) 1
• Pertimbangkan infus FFP setelah satu volume darah hilang 1
• Jika kegagalan hemostatik telah terjadi, regimen standar (FFP 15 ml/kg) dapat diprediksi tidak memadai dan volume FFP yang lebih besar kemungkinan diperlukan 1
• Izinkan waktu 30 menit untuk pencairan 1

Cryoprecipitate

• Berikan cryoprecipitate jika level fibrinogen tetap rendah (<1.0 g/L) meskipun sudah diberikan FFP 1
• Cryoprecipitate menggantikan fibrinogen dan faktor VIII 1
• Defisiensi fibrinogen berkembang lebih awal ketika sel darah merah miskin plasma digunakan untuk penggantian 1
• Izinkan waktu pengiriman plus 30 menit untuk pencairan 1

Trombosit

• Antisipasi jumlah trombosit <50 × 10⁹/L setelah penggantian 2 kali volume darah 1
• Izinkan waktu pengiriman dari pusat darah 1

4. Koreksi Faktor Fisiologis Kritis

Hipotermia

• Pemanasan aktif pasien dan semua cairan yang ditransfusikan adalah wajib 2
• Pada dewasa yang menjalani operasi elektif atau darurat, cairan intravena dan komponen darah harus dihangatkan hingga 37°C 2
• Hipotermia membawa angka mortalitas tinggi karena kegagalan organ dan DIC 1
• Gunakan penghangat darah jika laju aliran >50 ml/kg/jam pada dewasa 1

Asidosis dan Tekanan Darah

• Setelah kontrol perdarahan tercapai, lakukan upaya agresif untuk menormalkan tekanan darah, status asam-basa, dan suhu 1, 2
• Hindari vasopresor 1

5. Penanganan DIC Spesifik

Jika DIC dicurigai berdasarkan kriteria laboratorium:

• Berikan trombosit, FFP, dan cryoprecipitate lebih cepat daripada nanti, dalam dosis yang cukup tetapi hindari kelebihan beban sirkulasi 1
• Atasi penyebab mendasar jika memungkinkan: syok, hipotermia, asidosis yang menyebabkan risiko DIC 1
• Cari bukti laboratorium DIC sebelum perdarahan mikrovaskular menjadi jelas sehingga tindakan yang tepat dan agresif dapat diambil 1

Peringatan Penting dan Jebakan Umum

Jangan Menunggu Hasil Laboratorium

• Mungkin perlu meminta komponen sebelum hasil tersedia, tergantung pada laju perdarahan dan waktu pemeriksaan laboratorium 1
• Staf laboratorium berpengalaman harus diberdayakan untuk mengeluarkan komponen darah pada tahap pertama menggunakan algoritma yang disepakati secara lokal 1

Hindari "Penggantian Formula" Buta

• Meskipun 'penggantian formula' dengan plasma segar tidak direkomendasikan, infus FFP harus dipertimbangkan setelah satu volume darah hilang 1
• Dosis harus cukup besar untuk mempertahankan faktor koagulasi jauh di atas level kritis, mengingat bahwa efikasi dapat berkurang karena konsumsi cepat 1

Pemantauan Pasca-Resusitasi

• Setelah pengobatan untuk perdarahan masif, pasien harus dirawat di area perawatan kritis untuk pemantauan dan observasi 2
• Monitor koagulasi, hemoglobin, dan gas darah, bersama dengan penilaian drain luka untuk mengidentifikasi perdarahan terang-terangan atau tersembunyi 1

Tromboprofilaksis

• Pasien berkembang dengan cepat menjadi keadaan protrombotik setelah perdarahan terkontrol 2
• Tromboprofilaksis vena standar harus dimulai sesegera mungkin setelah perdarahan terkontrol 1, 2

Konsultasi Hematologi

• Tes laboratorium koagulasi harus dipantau secara berkala dan diinterpretasikan dengan saran dari ahli hematologi klinis 1
• Cari saran ahli dari ahli hematologi mengenai investigasi yang tepat, interpretasinya, dan terapi korektif yang optimal 1