Ivermectina é Superior ao Albendazol para Larva Migrans Cutânea
Para larva migrans cutânea em adultos saudáveis, ivermectina 200 mcg/kg em dose única oral é a escolha superior, com taxa de cura de 100% versus 46% com albendazol em dose única, e oferece cobertura adicional para outras parasitoses que podem estar presentes. 1
Evidência Direta Comparativa
A evidência mais robusta vem de um ensaio clínico randomizado que comparou diretamente os dois medicamentos:
- Ivermectina 12 mg (dose única): Taxa de cura de 100%, sem recidivas 1
- Albendazol 400 mg (dose única): Taxa de cura de apenas 46%, com 5 de 11 pacientes apresentando recidiva após média de 11 dias (P = 0,017) 1
Esta diferença é estatisticamente significativa e clinicamente relevante. 1
Recomendações das Diretrizes
As diretrizes internacionais reconhecem ambos como primeira linha, mas a evidência comparativa favorece ivermectina:
- Ivermectina 200 mcg/kg em dose única oral é recomendada como opção de primeira linha 2
- Albendazol 400 mg uma vez ao dia por 3 dias é alternativa de primeira linha 2
- Ambos têm taxas de cura de 95-100% quando albendazol é usado por 3 dias (não dose única) 2
Armadilha Clínica Importante
O estudo que mostrou inferioridade do albendazol usou dose única de 400 mg. 1 Quando albendazol é usado por 3 dias consecutivos (regime recomendado pelas diretrizes), a eficácia melhora substancialmente. 2 Alguns especialistas recomendam até 7 dias para lesões múltiplas ou extensas, com taxa de cura de 100% e sem aumento de efeitos colaterais. 2, 3
Vantagens Adicionais da Ivermectina no Diagnóstico Diferencial
A ivermectina oferece cobertura terapêutica mais ampla, o que é crucial quando o diagnóstico diferencial inclui:
1. Estrongiloidíase Não Detectada
- Ivermectina 200 mcg/kg é tratamento de escolha para Strongyloides 2, 4
- Albendazol tem eficácia limitada contra estrongiloidíase 5
- Importante porque estrongiloidíase pode ser assintomática e não detectada em exames de fezes 6
2. Ancilostomíase (Hookworm)
- Ambos são eficazes, mas ivermectina oferece cobertura em dose única 6
- Albendazol requer dose repetida em 2 semanas para ancilostomíase 6
- Tratamento empírico com ivermectina 200 mcg/kg + albendazol 400 mg em dose única é recomendado para viajantes de áreas endêmicas com suspeita de geo-helmintos não detectados 6
3. Escabiose
- Ivermectina 200 mcg/kg repetida em 2 semanas é tratamento eficaz 5, 4
- Albendazol não tem atividade contra escabiose 5
- Útil se o diagnóstico diferencial incluir sarna 5
4. Síndrome de Loeffler (Eosinofilia com Infiltrados Pulmonares)
- Tratamento empírico com albendazol 400 mg por 3 dias é recomendado quando investigações são negativas 5
- Ivermectina também tem papel no tratamento empírico combinado 6
Algoritmo de Decisão Prática
Escolha Ivermectina 200 mcg/kg dose única se:
- Deseja tratamento em dose única (melhor adesão) 2, 1
- Paciente tem exposição a solo/areia em área endêmica (risco de múltiplas parasitoses) 6
- Há eosinofilia associada (sugere possível parasitose sistêmica) 5, 2
- Suspeita de escabiose concomitante 5
- Lesões únicas ou poucas lesões 1, 7
Considere Albendazol 400 mg por 3-7 dias se:
- Lesões múltiplas ou extensas (usar 7 dias para reduzir recidivas) 2, 3
- Ivermectina não disponível 2
- Gravidez (albendazol tem mais dados, embora ambos devam ser evitados no primeiro trimestre) 2
Considerações de Segurança Críticas
Contraindicações Absolutas da Ivermectina:
- SEMPRE excluir Loa loa antes de usar ivermectina em pacientes que viajaram para África Central ou Ocidental 4
- Microfilaremia alta de Loa loa (>8.000 mf/mL) pode causar encefalopatia fatal com ivermectina 4
- Excluir oncocercose antes de tratar filariose linfática 4
Perfil de Segurança Geral:
- Ivermectina: Sem ajuste de dose para insuficiência renal; segurança não estabelecida em doença hepática grave com doses múltiplas 2, 4
- Albendazol: Monitorar hepatotoxicidade e leucopenia se tratamento >14 dias 6
- Ambos são relativamente seguros na amamentação 2
- Crianças <10 anos: Preferir permetrina tópica para escabiose 4
Resposta Clínica Esperada
- Prurido: Resolve em média 3 dias com ivermectina 7
- Lesões: Desaparecem em média 7 dias com ivermectina 7
- Armadilha: Prurido persistente por vários dias após tratamento eficaz é resposta inflamatória normal, não falha terapêutica 2
Taxa de Retratamento
- 77% dos pacientes curam com dose única de ivermectina 7
- 23% necessitam 1-2 doses adicionais 7
- Taxa de cura global: 97% 7
Posologia Exata
- Ivermectina: 200 mcg/kg (0,2 mg/kg) dose única oral com estômago vazio e água 2, 4
- Paciente de 60 kg = 12 mg
- Paciente de 30 kg = 6 mg
- Albendazol: 400 mg uma vez ao dia por 3 dias (ou 7 dias para lesões extensas) 2, 3
Em resumo: Ivermectina em dose única é mais eficaz, mais conveniente, e oferece cobertura mais ampla para diagnósticos diferenciais comuns em viajantes de áreas tropicais. 1, 7