What is the appropriate emergency evaluation and initial management for a 66‑year‑old patient with a one‑week history of generalized weakness and a two‑day sudden onset of right‑sided thoracic chest pain?

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Notfallabklärung und initiales Management bei 66-jähriger Patientin mit Schwäche und akutem rechtsseitigem Thoraxschmerz

Sofortige lebensbedrohliche Differentialdiagnosen ausschließen (erste 10 Minuten)

Die Kombination aus einwöchiger Schwäche und plötzlich aufgetretenem rechtsseitigem Thoraxschmerz erfordert den sofortigen Ausschluss von akutem Koronarsyndrom, Aortendissektion, Lungenembolie, Spannungspneumothorax und Perikardtamponade – diese Erkrankungen können innerhalb von Minuten bis Stunden zum Tod führen. 1

Obligatorische Erstmaßnahmen

  • 12-Kanal-EKG innerhalb von 10 Minuten durchführen, um ST-Hebungsinfarkt (≥1 mm ST-Elevation in zusammenhängenden Ableitungen), ST-Senkungen, T-Wellen-Inversionen oder Perikarditiszeichen zu identifizieren 2, 1

  • Hochsensitives kardiales Troponin sofort abnehmen – es ist der sensitivste und spezifischste Biomarker für Myokardschädigung 2, 1

  • Vitalparameter umgehend erfassen: Herzfrequenz, Blutdruck an beiden Armen, Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung, um Pulsdifferenzen (Hinweis auf Aortendissektion) oder Tachykardie (>90% bei Lungenembolie) zu erkennen 2, 1

  • Fokussierte kardiovaskuläre Untersuchung auf Diaphorese, Tachypnoe, Rasselgeräusche, S3-Galopp, neue Herzgeräusche, Perikardreiben, einseitig fehlende Atemgeräusche, Pulsdifferenzen und Jugularvenenstauung 2, 1

Klinische Charakteristika der wichtigsten lebensbedrohlichen Ursachen

Akutes Koronarsyndrom (ACS)

  • Typische Präsentation: retrosternaler Druck, Schwere oder Engegefühl, das sich über Minuten aufbaut (nicht plötzlich), oft mit Ausstrahlung in linken Arm, Kiefer oder Hals 2, 1, 3

  • Begleitsymptome: Diaphorese, Dyspnoe, Übelkeit, Synkope oder Präsynkope erhöhen die Wahrscheinlichkeit deutlich 2, 1

  • Wichtiger Hinweis für diese Patientin: Bei Frauen ist das Risiko einer Unterdiagnose erhöht – sie präsentieren sich häufiger mit Kieferschmerzen, Übelkeit, Müdigkeit, Dyspnoe oder epigastrischen Beschwerden statt klassischem Brustschmerz 1, 3

  • 30-40% der akuten Myokardinfarkte zeigen ein normales oder nicht-diagnostisches initiales EKG – ein normales EKG schließt ACS nicht aus 1, 4

Akute Aortendissektion

  • Charakteristisch: plötzlicher, maximaler "reißender" oder "zerreißender" Thorax- oder Rückenschmerz mit Ausstrahlung in den oberen oder unteren Rücken 2, 1

  • Physikalische Befunde: Pulsdifferenz zwischen Extremitäten (~30% der Fälle), systolischer Blutdruckunterschied >20 mmHg zwischen den Armen, neues Aorteninsuffizienzgeräusch (40-75% bei Typ A) 2, 1

  • Die Kombination aus schwerem abruptem Schmerz, Pulsdifferenz und verbreitertem Mediastinum im Röntgen-Thorax ergibt eine >80% Wahrscheinlichkeit für Dissektion 2, 1

Lungenembolie

  • Leitsymptome: plötzliche Dyspnoe mit pleuritischem Thoraxschmerz, der sich bei Inspiration verschlimmert 2, 1, 3

  • Tachykardie tritt bei >90% der Patienten auf, Tachypnoe bei ~70% 1, 3

  • Risikofaktoren beachten: kürzliche Operation, Immobilisation, Malignität, orale Kontrazeptiva 1

Spannungspneumothorax

  • Klinisches Bild: Dyspnoe und scharfer Thoraxschmerz, der sich bei Inspiration verstärkt 2, 1

  • Untersuchungsbefunde: einseitig fehlende oder stark verminderte Atemgeräusche, hypersonorer Klopfschall, Tracheadeviation, hämodynamische Instabilität 2, 1

Perikardtamponade

  • Präsentation: pleuritischer Schmerz, der sich in Rückenlage verschlimmert 2, 1

  • Beck-Trias: Jugularvenenstauung, Hypotonie, gedämpfte Herztöne; Pulsus paradoxus >10 mmHg 1

Besondere Überlegungen bei dieser Patientin

Alter und Geschlecht als Risikofaktoren

  • Frauen ≥66 Jahre haben ein deutlich erhöhtes kardiovaskuläres Risiko – postmenopausaler Verlust der vaskulären Schutzwirkung von Östrogen 1, 3

  • Ältere Erwachsene (≥75 Jahre) präsentieren sich häufig atypisch mit isolierter Dyspnoe, Synkope, akutem Delir oder unerklärten Stürzen ohne klassischen Brustschmerz 2, 1

Einwöchige Schwäche als Warnsignal

  • Prodromale Symptome wie Schwäche oder Müdigkeit können einem akuten Koronarsyndrom vorausgehen, besonders bei Frauen 1, 3

  • Die Kombination aus vorbestehender Schwäche und neu aufgetretenem akutem Thoraxschmerz erhöht die Dringlichkeit der Abklärung 1

Algorithmus für das weitere Vorgehen

Bei ST-Hebungen oder neuen ischämischen EKG-Veränderungen

  • STEMI-Protokoll sofort aktivieren: Ziel Door-to-Balloon-Zeit <90 Minuten (primäre PCI bevorzugt) oder Door-to-Needle-Zeit <30 Minuten für Fibrinolyse 2, 1

Bei ST-Senkungen, T-Wellen-Inversionen oder erhöhtem Troponin

  • Aufnahme auf Koronarüberwachungsstation mit kontinuierlichem Monitoring 1

  • Duale Thrombozytenaggregationshemmung (Aspirin + P2Y12-Inhibitor) und Antikoagulation einleiten 1

  • Dringende Koronarangiographie planen 1

Bei initialem EKG und Troponin ohne Auffälligkeiten

  • Troponin nach 1-3 Stunden wiederholen (bei hochsensitivem Assay) oder nach 3-6 Stunden (bei konventionellem Assay) – ein einzelner normaler Wert schließt ACS nicht aus 1, 4

  • Serielle EKGs alle 15-30 Minuten bei persistierendem Verdacht, um sich entwickelnde ischämische Veränderungen zu erfassen 1, 4

  • Posteriore Ableitungen V7-V9 ergänzen bei mittlerem bis hohem Verdacht und nicht-diagnostischem Standard-EKG 1

Präklinisches Management und Transport

  • Notarzt/Rettungsdienst sofort alarmieren – persönlicher Transport mit dem Auto ist mit schlechteren Outcomes assoziiert 2, 1

  • Aspirin 162-325 mg kauen lassen (nicht schlucken), sofern keine Kontraindikationen bestehen 2, 1

  • Sublinguales Nitroglyzerin geben, außer bei systolischem Blutdruck <90 mmHg oder Herzfrequenz <50 oder >100/min 1

  • Intravenöses Morphin 4-8 mg zur Schmerzlinderung (Schmerz erhöht sympathische Aktivierung und myokardialen Sauerstoffbedarf) 1

  • Sauerstoff 2-4 L/min nur bei Dyspnoe, Herzinsuffizienzzeichen oder niedriger Sättigung – routinemäßige Sauerstoffgabe bei normoxämischen Patienten kann schädlich sein 1

Kritische Fallstricke vermeiden

  • Nicht auf Nitroglyzerin-Ansprechen verlassen, um kardiale von nicht-kardialen Schmerzen zu unterscheiden – Ösophagusspasmus und andere Erkrankungen können ebenfalls ansprechen 2, 1, 3

  • Pleuritischer oder scharfer Schmerz schließt ACS nicht aus – etwa 13% der Patienten mit pleuritischem Schmerz haben eine akute Myokardischämie 1, 3

  • Normale körperliche Untersuchung schließt unkomplizierten Myokardinfarkt nicht aus – die Untersuchung kann völlig unauffällig sein 2, 1, 3

  • Bei Frauen niemals ACS aufgrund atypischer Symptome ausschließen – geschlechtsspezifische Troponin-Grenzwerte verwenden (>16 ng/L für Frauen vs. >34 ng/L für Männer), um ~30% der Frauen mit STEMI nicht zu übersehen 1

  • Transfer zur Notaufnahme nicht verzögern, um in der Praxis auf Troponinwerte zu warten – bei Verdacht auf ACS oder andere lebensbedrohliche Ursachen ist sofortiger Transport durch Rettungsdienst erforderlich 2, 1

Zusammenfassung der Hochrisiko-Merkmale bei dieser Patientin

  • Alter 66 Jahre (erhöhtes kardiovaskuläres Risiko) 1, 3
  • Weibliches Geschlecht (Risiko für Unterdiagnose) 1, 3
  • Einwöchige Schwäche (mögliches Prodrom) 1
  • Plötzlich aufgetretener Thoraxschmerz (typisch für akute Ereignisse) 2, 1
  • Rechtsseitige Lokalisation (schließt kardiale Ursache nicht aus) 1

Diese Konstellation erfordert die vollständige Abklärung aller lebensbedrohlichen Ursachen mit sofortigem EKG, Troponin und kontinuierlichem Monitoring bis zum definitiven Ausschluss eines akuten Koronarsyndroms, einer Aortendissektion oder Lungenembolie. 2, 1

References

1
Guideline

Initial Evaluation of Chest Pain

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

2
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

3
Guideline

Differential Diagnosis for Chest Pain

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

4
Guideline

Acute Coronary Syndrome Evaluation and Management

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

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