How should I manage a female patient with five days of persistent diarrhea and vomiting, no dehydration, and no response to current medication?

Management einer Patientin mit persistierendem Durchfall und Erbrechen ohne Dehydratation

Bei einer Patientin mit 5-tägigem Durchfall und Erbrechen ohne Dehydratation, die nicht auf die bisherige Medikation anspricht, sollten Sie empirische Antibiotika vermeiden, die orale Rehydratationslösung (ORS) fortsetzen, eine altersgerechte normale Ernährung wieder aufnehmen und gezielt nach Alarmzeichen suchen, die eine weitere Diagnostik oder Krankenhauseinweisung erfordern. 1, 2, 3

Sofortige Beurteilung und Priorisierung

Hydratationsstatus neu bewerten

• Obwohl keine klinische Dehydratation vorliegt, müssen Sie den Hydratationsstatus alle 2-4 Stunden neu beurteilen: Prüfen Sie orthostatische Vitalzeichen, Hautturgor, Schleimhautfeuchtigkeit, Urinausscheidung und mentalen Status. 2, 4
• Auch ohne offensichtliche Dehydratation sollte ORS mit reduzierter Osmolarität (<250 mmol/L) kontinuierlich gegeben werden, um laufende Verluste zu ersetzen: 10 mL/kg für jeden wässrigen Stuhl und 2 mL/kg für jedes Erbrechen. 2, 4, 3

Alarmzeichen identifizieren, die sofortiges Handeln erfordern

• Krankenhauseinweisung ist indiziert bei: toxischem Erscheinungsbild, verändertem Bewusstseinszustand, Schocksymptomen, anhaltendem Erbrechen trotz Ondansetron, oder Zeichen einer Sepsis. 2, 4
• Suchen Sie gezielt nach: blutigem Stuhl, Fieber ≥38,5°C, starken abdominellen Schmerzen, Tenesmus, oder Zeichen einer Peritonitis. 1, 2, 3

Antibiotika-Entscheidung: Wann NICHT behandeln

Die wichtigste Empfehlung: Empirische Antibiotika sind bei den meisten Patienten mit akutem wässrigem Durchfall ohne kürzliche internationale Reise NICHT indiziert. 1, 2, 3

Gründe gegen empirische Antibiotika bei dieser Patientin

• Nach 5 Tagen handelt es sich um "prolongierten" Durchfall (7-13 Tage), aber noch nicht um persistierenden Durchfall (≥14 Tage). 1
• Empirische antimikrobielle Therapie sollte bei persistierendem wässrigem Durchfall ≥14 Tage vermieden werden (starke Empfehlung). 1, 3
• Die meisten Fälle sind viral bedingt oder selbstlimitierend; Antibiotika fördern Resistenzen ohne Nutzen. 3
• Der durchschnittliche Nutzen empirischer Antibiotika beträgt nur 1 Tag kürzere Krankheitsdauer bei niedriger Evidenzqualität. 1

Ausnahmen: Wann Antibiotika erwägen

Antibiotika sollten NUR erwogen werden bei: 1, 2, 3

• Immunsupprimierten Patienten mit schwerer Erkrankung
• Säuglingen <3 Monate mit toxischem Erscheinungsbild
• Blutigem Durchfall mit Verdacht auf Shigellose (Fieber, Bauchschmerzen, Tenesmus)
• Kürzlicher internationaler Reise mit Fieber ≥38,5°C oder Sepsiszeichen
• Klinischen Zeichen einer Sepsis mit Verdacht auf enterisches Fieber

Absolute Kontraindikation für Antibiotika

• Niemals Antibiotika bei Verdacht auf Shiga-Toxin-produzierende E. coli (STEC O157), da diese das Risiko eines hämolytisch-urämischen Syndroms erhöhen. 2, 3

Rehydratationsprotokoll optimieren

Orale Rehydratation fortsetzen

• Auch wenn "kein Ansprechen auf Medikament" berichtet wird, ist ORS die Erstlinientherapie und sollte fortgesetzt werden. 2, 3
• Verabreichen Sie 100 mL/kg über 2-4 Stunden, wenn sich doch eine moderate Dehydratation entwickelt. 2, 4
• Bei anhaltendem Erbrechen: Erwägen Sie nasogastrale ORS-Gabe, wenn die Patientin oral nicht ausreichend trinken kann. 2, 3

Wann auf intravenöse Flüssigkeit umstellen

• Isotonische IV-Flüssigkeit (Ringer-Laktat oder NaCl 0,9%) ist indiziert bei: schwerer Dehydratation, Schock, verändertem Bewusstsein, Versagen der ORS-Therapie oder Ileus. 2, 3
• Nach Stabilisierung mit IV-Flüssigkeit (normaler Puls, Perfusion, mentaler Status) auf ORS umstellen, um das verbleibende Flüssigkeitsdefizit zu ersetzen. 2

Ernährungsmanagement

Nahrung darf nicht vorenthalten werden – dies ist ein häufiger Fehler. 2, 3

• Nehmen Sie sofort eine altersgerechte normale Ernährung wieder auf, während oder unmittelbar nach der Rehydratation. 1, 2, 3
• Frühe Wiederernährung verhindert Mangelernährung und kann die Stuhlmenge reduzieren. 2
• Keine Diätrestriktion während oder nach der Rehydratation. 3

Adjuvante Medikamente

Ondansetron zur Erleichterung der oralen Rehydratation

• Ondansetron kann bei Erwachsenen und Kindern >4 Jahren mit anhaltendem Erbrechen gegeben werden, um die ORS-Toleranz zu verbessern. 2, 4, 3
• Dosierung: 0,15-0,2 mg/kg (maximal 4 mg). 4

Loperamid: Vorsicht und Kontraindikationen

• Loperamid ist bei Kindern <18 Jahren absolut kontraindiziert. 2, 3, 5
• Bei immunkompetenten Erwachsenen mit wässrigem Durchfall kann Loperamid NUR nach adäquater Rehydratation verwendet werden. 2, 3, 5
• Loperamid muss vermieden werden bei: blutigem Durchfall, Fieber oder Verdacht auf entzündlichen Durchfall wegen des Risikos eines toxischen Megakolons. 2, 3, 5
• Vorsicht bei Patienten mit Leberinsuffizienz (erhöhte systemische Exposition) und bei gleichzeitiger Einnahme von CYP3A4-Inhibitoren (z.B. Itraconazol), CYP2C8-Inhibitoren (z.B. Gemfibrozil) oder P-Glykoprotein-Inhibitoren (z.B. Chinidin, Ritonavir), da diese das Risiko kardialer Nebenwirkungen erhöhen. 5

Probiotika

• Probiotika können angeboten werden, um Symptomschwere und -dauer bei immunkompetenten Patienten zu reduzieren (moderate Evidenz). 2, 3

Diagnostische Überlegungen nach 5 Tagen

Wann Stuhldiagnostik durchführen

• Bei Symptomen >3 Tagen mit Fieber oder starken Bauchschmerzen ist eine Untersuchung indiziert. 1
• Stuhlkulturen, Multiplex-PCR oder mikroskopische Untersuchung auf Parasiten (Giardia, Cryptosporidium) können bei prolongiertem Durchfall hilfreich sein. 6
• Persistierender Durchfall (≥14 Tage) erfordert eine umfassendere Diagnostik einschließlich parasitologischer Untersuchungen. 6

Differentialdiagnosen erwägen

• Bei 5-tägigem Durchfall und Erbrechen ohne Dehydratation sollten Sie auch nicht-infektiöse Ursachen in Betracht ziehen: Medikamentennebenwirkungen, endokrine Störungen (einschließlich Schwangerschaft bei Frauen im gebärfähigen Alter), metabolische Abnormalitäten. 7, 8
• Prüfen Sie die aktuelle Medikation: ACE-Hemmer können bei Durchfall und Erbrechen zu akutem Nierenversagen führen. 9

Häufige Fallstricke vermeiden

• Nicht zu früh aufgeben mit ORS: "Kein Ansprechen auf Medikament" bedeutet oft, dass ORS nicht ausreichend oder korrekt gegeben wurde.
• Keine prophylaktischen Antibiotika für asymptomatische Kontaktpersonen: Diese sollten keine empirische oder präventive Therapie erhalten, sondern über Händehygiene aufgeklärt werden. 1, 3
• Händehygiene betonen: Gründliches Waschen mit Seife und Wasser nach Toilettengang, vor dem Essen und vor der Nahrungszubereitung. 3
• Nicht Loperamid bei unklarer Ätiologie geben: Besonders gefährlich bei möglicher STEC-Infektion oder entzündlichem Durchfall.

Verlaufskontrolle

• Hydratationsstatus nach 2-4 Stunden Rehydratationstherapie erneut beurteilen. 2, 4
• ORS-Erhaltungstherapie und Ersatz laufender Verluste fortsetzen, bis Durchfall und Erbrechen sistieren. 2
• Wenn nach 48 Stunden keine klinische Besserung eintritt, sollte die Patientin erneut vorstellig werden. 5
• Bei Entwicklung von Alarmzeichen (blutiger Stuhl, Fieber, abdominelle Distension) sofort ärztliche Beurteilung. 5