In an adult with acute pulmonary embolism, what is the recommended thrombolytic management, including indications, dosing, contraindications, monitoring, and alternative approaches for high‑risk (massive) versus intermediate‑risk (submassive) cases?

Manejo Intraparo de Trombólisis para Tromboembolismo Pulmonar

En un paciente con paro cardíaco por tromboembolismo pulmonar de alto riesgo, la trombólisis sistémica debe administrarse inmediatamente durante la reanimación cardiopulmonar si no existen contraindicaciones absolutas, utilizando rtPA 50 mg en bolo intravenoso o el régimen acelerado completo de 100 mg en 2 horas. 1

Indicación Absoluta Durante el Paro

• La trombólisis es tratamiento de primera línea en TEP de alto riesgo con shock cardiogénico y/o hipotensión arterial persistente, con muy pocas contraindicaciones absolutas 1
• En el contexto de paro cardíaco inminente o establecido, las contraindicaciones que normalmente se consideran absolutas (como cirugía reciente dentro de 3 semanas o sangrado gastrointestinal en el último mes) se vuelven relativas ante una situación que amenaza inmediatamente la vida 1
• La administración temprana de trombólisis sistémica se asocia con reducción de mortalidad a corto plazo y menores tasas de sangrado mayor 2

Regímenes de Dosificación Aprobados Durante RCP

rtPA (Alteplasa):

• Régimen preferido en paro: 50 mg en bolo IV (dosis máxima cuando se usa 0.6 mg/kg) 1
• Régimen alternativo: 100 mg en infusión durante 2 horas 1
• El régimen de bolo rápido es preferible durante RCP activa para lograr reperfusión más rápida 3

Regímenes alternativos si rtPA no disponible:

• Estreptoquinasa: régimen acelerado de 1.5 millones UI en 2 horas 1
• Uroquinasa: régimen acelerado de 3 millones UI en 2 horas 1

Anticoagulación Concomitante

• Iniciar heparina no fraccionada inmediatamente sin esperar confirmación diagnóstica completa en TEP de alto riesgo 1, 4
• Administrar bolo ajustado por peso seguido de infusión continua 4
• Meta de aPTT: 1.5-2.5 veces el valor normal 1, 4
• La anticoagulación debe continuar durante y después de la trombólisis 5

Modificaciones Durante RCP

Prolongar la reanimación cardiopulmonar:

• Continuar RCP por al menos 60-90 minutos después de administrar trombólisis para permitir que el fármaco actúe 3
• El TEP masivo requiere tiempos de reanimación más prolongados que otras causas de paro cardíaco 3

Soporte hemodinámico:

• Administrar vasopresores (norepinefrina y/o dobutamina) si hay hipotensión 1, 4
• Evitar bolos agresivos de líquidos ya que empeoran la falla del ventrículo derecho al aumentar la poscarga del VD 1, 4
• Administrar oxígeno suplementario para hipoxemia 4

Contraindicaciones en Contexto de Paro

Contraindicaciones que permanecen absolutas incluso en paro:

• Accidente cerebrovascular hemorrágico o de origen desconocido en cualquier momento 1
• Daño del sistema nervioso central o neoplasias 1
• Diátesis hemorrágica conocida 1

Contraindicaciones que se vuelven relativas en paro inminente:

• Accidente cerebrovascular isquémico en los 6 meses previos 1
• Trauma mayor/cirugía/trauma craneal reciente (dentro de 3 semanas) 1
• Sangrado gastrointestinal en el último mes 1
• Reanimación traumática 1

Alternativas si Trombólisis Contraindicada o Falla

Embolectomía quirúrgica:

• Alternativa terapéutica recomendada en TEP de alto riesgo cuando la trombólisis está absolutamente contraindicada o ha fallado 1, 5
• Reservada tradicionalmente para pacientes que requieren RCP 1
• Puede realizarse con bypass cardiopulmonar normotérmico sin arresto cardíaco 1

Trombectomía por catéter:

• Puede considerarse como alternativa al tratamiento quirúrgico en pacientes de alto riesgo cuando la trombólisis está absolutamente contraindicada o ha fallado 1, 5
• Nivel de evidencia más bajo que la embolectomía quirúrgica 1

Monitoreo Post-Trombólisis

• Vigilar signos de deterioro hemodinámico: hipotensión persistente, nuevo requerimiento de vasopresores, empeoramiento de hipoxemia, alteración del estado mental, elevación de lactato 4
• Evaluación seriada de función del VD por ecocardiografía y biomarcadores cardíacos 4
• Vigilancia estrecha para complicaciones hemorrágicas mayores, especialmente sangrado intracraneal 6, 7

Caveat Crítico

No usar trombólisis en TEP de bajo riesgo incluso si hay disfunción del VD sin inestabilidad hemodinámica, ya que el riesgo de sangrado supera el beneficio 1. En TEP de riesgo intermedio estable, la trombólisis debe reservarse solo como terapia de rescate si hay deterioro hemodinámico a pesar de anticoagulación adecuada 4.