Tratamiento Ambulatorio de Hiperémesis Gravídica
El tratamiento ambulatorio de la hiperémesis gravídica debe iniciarse con la combinación de doxilamina-piridoxina (10-20 mg de cada una) como terapia antiemética de primera línea, acompañada de hidratación oral agresiva, reposición electrolítica, y suplementación obligatoria de tiamina para prevenir la encefalopatía de Wernicke. 1, 2
Evaluación Inicial y Estratificación de Severidad
Antes de considerar el manejo ambulatorio, debe confirmarse que la paciente cumple criterios para tratamiento fuera del hospital:
- Capacidad de tolerar líquidos orales y mantener al menos 1000 kcal/día 1
- Ausencia de cetonuria persistente o deshidratación severa 1, 2
- Pérdida de peso <5% del peso pregestacional o estabilización del peso 1
- Electrolitos séricos normales (especialmente potasio y magnesio) 1, 2
Utilice el puntaje PUQE (Pregnancy-Unique Quantification of Emesis) para evaluar severidad: leve (≤6), moderado (7-12), severo (≥13). 1 Los casos severos generalmente requieren hospitalización inicial. 1
Algoritmo de Tratamiento Farmacológico Escalonado
Primera Línea: Casos Leves a Moderados
Doxilamina-piridoxina es el tratamiento preferido inicial, seguro durante todo el embarazo y la lactancia: 1, 2
- Dosis: 10-20 mg de doxilamina + 10-20 mg de piridoxina cada 8 horas 1, 2
- Puede iniciarse con piridoxina sola (10-25 mg cada 8 horas) en casos muy leves 1
Alternativas de primera línea con perfil de seguridad similar: 1
- Prometazina (antihistamínico H1) 1, 2
- Ciclizina (antihistamínico) 1
- Proclorperazina o clorpromazina (fenotiazinas) 1
Jengibre como terapia complementaria: 250 mg en cápsula cuatro veces al día 1
Segunda Línea: Casos Moderados a Severos
Si los antihistamínicos de primera línea fallan después de 24-48 horas, escale a:
Metoclopramida es el agente de segunda línea preferido: 1, 2
- Dosis: 5-10 mg vía oral cada 6-8 horas 1
- Ventaja sobre prometazina: menos somnolencia, mareos, distonía y discontinuaciones por efectos adversos 1, 2
- Sin aumento de riesgo de defectos congénitos mayores (meta-análisis de 33,000 exposiciones en primer trimestre, OR 1.14, IC 99% 0.93-1.38) 1
- Precaución: Suspender inmediatamente si aparecen síntomas extrapiramidales 1
Ondansetrón como alternativa de segunda línea: 1, 2
- Dosis: 8 mg vía oral cada 8 horas (tableta de disolución oral o película soluble) 2
- Dosis alternativa: 16 mg vía oral dosis única, luego 8 mg dos veces al día 2
- Precaución crítica: Usar caso por caso antes de las 10 semanas de gestación debido a preocupaciones sobre defectos cardíacos congénitos, aunque datos recientes sugieren riesgo bajo 1, 2
- Monitorear intervalo QT, especialmente con anormalidades electrolíticas 1
Nota importante: Meta-análisis de 25 estudios no muestra diferencia significativa de eficacia entre metoclopramida, ondansetrón y prometazina, por lo que la selección debe basarse en perfil de seguridad y edad gestacional. 1, 2
Tercera Línea: Casos Severos Refractarios (Generalmente Requieren Hospitalización)
Metilprednisolona se reserva como último recurso cuando fallan terapias de primera y segunda línea: 1, 2
- Protocolo de dosificación: 16 mg IV cada 8 horas por hasta 3 días, luego reducción gradual durante 2 semanas hasta la dosis efectiva más baja, duración máxima 6 semanas 1, 2
- Precaución: Riesgo ligeramente aumentado de paladar hendido cuando se administra antes de las 10 semanas de gestación 1, 2
- Reduce tasas de rehospitalización en casos severos refractarios 1
Hidratación y Reposición Electrolítica
Estrategia de hidratación oral:
- Objetivo: Producción de orina ≥1 L/día 1
- Usar soluciones de rehidratación oral con glucosa-electrolitos, no solo agua (los líquidos hipotónicos pueden empeorar las pérdidas) 1
- Monitorear resolución de cetonuria como marcador objetivo de rehidratación adecuada 1
Reposición electrolítica:
- Potasio y magnesio deben corregirse agresivamente, ya que la hipokalemia con hipomagnesemia prolonga el intervalo QT y aumenta el riesgo de arritmias 1, 2
- Durante el embarazo normal, los niveles séricos de potasio disminuyen 0.2-0.5 mmol/L alrededor de la mitad de la gestación; la hiperémesis puede requerir suplementación temprana 1
- Realizar electrocardiografía para evaluar intervalo QT si hay hipokalemia o hipomagnesemia 1
Suplementación Obligatoria de Tiamina
La tiamina es CRÍTICA para prevenir la encefalopatía de Wernicke y el síndrome de realimentación: 1, 2
- Protocolo oral: Tiamina 100 mg diariamente por mínimo 7 días, luego 50 mg diarios de mantenimiento hasta que se establezca ingesta oral adecuada 1, 2
- Protocolo alternativo: Tiamina 300 mg vía oral diariamente más dos tabletas de complejo vitamínico B fuerte tres veces al día 1
- Cambiar a IV si: El vómito persiste o la paciente no puede tolerar la vía oral: tiamina 200-300 mg IV diariamente por al menos 3-5 días 1, 2
- Riesgo: El embarazo aumenta los requerimientos de tiamina, y la hiperémesis agota rápidamente las reservas en 7-8 semanas de vómito persistente; las reservas pueden agotarse completamente después de solo 20 días de ingesta oral inadecuada 1
Modificaciones Dietéticas y No Farmacológicas
Recomendaciones dietéticas específicas: 1
- Comidas pequeñas y frecuentes, blandas (dieta BRAT: plátanos, arroz, puré de manzana, tostadas) 1
- Alimentos altos en proteína y bajos en grasa 1
- Evitar olores fuertes y desencadenantes alimentarios específicos 1
- Avanzar lentamente durante días en pacientes con riesgo de síndrome de realimentación 1
Monitoreo y Criterios de Escalamiento
Parámetros de seguimiento ambulatorio:
- Peso corporal y trayectoria de peso (la estabilización o ganancia, no la pérdida continua, es marcador crítico de mejoría) 1
- Puntaje PUQE seriado para rastrear severidad de síntomas 1
- Cetonuria (debe resolverse con tratamiento adecuado) 1
- Electrolitos séricos (especialmente potasio y magnesio) 1, 2
- Pruebas de función hepática (40-50% tendrán AST/ALT elevadas, raramente >1,000 U/L) 1
Criterios para hospitalización inmediata:
- Vómito frecuente (≥5-7 episodios diarios) a pesar de antieméticos máximos 1
- Pérdida de peso progresiva ≥5% del peso pregestacional 1
- Incapacidad de mantener ingesta oral de 1000 kcal/día por varios días 1
- Cetonuria persistente a pesar de hidratación oral 1
- Anormalidades electrolíticas que no se corrigen con suplementación oral 1, 2
- Signos neurológicos (confusión, ataxia, anormalidades del movimiento ocular) que sugieren encefalopatía de Wernicke 1
Errores Comunes a Evitar
- No saltar el enfoque escalonado y pasar directamente a ondansetrón u olanzapina sin probar primero doxilamina-piridoxina y metoclopramida 1
- No usar dosificación PRN o intermitente en casos moderados a severos; cambiar a administración programada de antieméticos las 24 horas 1
- No decirle a las pacientes simplemente "beba más agua" sin especificar soluciones de rehidratación oral con electrolitos 1
- No continuar escalando dosis de prometazina cuando aparecen efectos secundarios; cambiar a metoclopramida 2
- No olvidar la tiamina en TODAS las pacientes con hiperémesis, independientemente de la severidad 1, 2
- No usar ondansetrón rutinariamente antes de las 10 semanas sin considerar riesgos/beneficios caso por caso 1, 2
Pronóstico y Educación de la Paciente
- Los síntomas se resuelven en la semana 16 en >50% de las pacientes y en la semana 20 en 80%; 10% pueden experimentar síntomas durante todo el embarazo 1, 2
- Riesgo de recurrencia en embarazos subsecuentes: 40-92% 1, 2
- La intervención temprana es crucial para prevenir progresión de náuseas y vómitos leves a hiperémesis gravídica 1
- Sin tratamiento, la hiperémesis se asocia con bajo peso al nacer, recién nacidos pequeños para edad gestacional, parto prematuro y disminución de la calidad de vida materna 1
Cuándo Involucrar Atención Multidisciplinaria
Los casos severos o refractarios requieren coordinación con: 1, 2