Are dihydroartemisinin‑piperaquine (DHP) and primaquine safe to use in a patient with acute kidney injury?

Keamanan DHP dan Primakuin pada Gangguan Ginjal Akut

DHP (dihydroartemisinin-piperaquine) dapat digunakan dengan hati-hati pada gangguan ginjal akut untuk infeksi malaria yang mengancam jiwa, sementara primakuin harus dihindari atau ditunda sampai fungsi ginjal stabil karena risiko hemolisis yang dapat memperburuk cedera ginjal.

Dihydroartemisinin-Piperaquine (DHP) pada Gangguan Ginjal Akut

Prinsip Penggunaan pada AKI

• Pedoman European Renal Association menyatakan bahwa pengobatan infeksi yang diperlukan untuk kelangsungan hidup harus dimulai segera dan sebenarnya dapat mencegah atau memperbaiki AKI, dan mencatat bahwa obat antimikroba dapat digunakan dalam infeksi yang mengancam jiwa ketika tidak ada alternatif antibiotik yang kurang nefrotoksik 1

• Dalam konteks malaria berat, manfaat pengobatan segera dengan artemisinin-based combination therapy (ACT) seperti DHP lebih besar daripada risiko pada fungsi ginjal, karena malaria itu sendiri dapat menyebabkan atau memperburuk cedera ginjal akut 2

Monitoring yang Diperlukan

• Fungsi ginjal (kreatinin serum/eGFR) harus dipantau setiap hari selama fase akut AKI pada pasien yang menerima DHP 3

• Elektrolit (terutama kalium) harus dipantau setiap hari hingga dua kali sehari selama pengobatan 3

• Status volume harus dinilai dan dikoreksi segera, dengan resusitasi cairan intravena agresif untuk deplesi volume 3

Primakuin pada Gangguan Ginjal Akut

Risiko Utama: Hemolisis dan Cedera Ginjal

• Primakuin dapat menyebabkan hemolisis berat, terutama pada pasien dengan defisiensi G6PD, yang mengakibatkan peningkatan beta-2-mikroglobulin urin yang menunjukkan cedera tubular ginjal (komplikasi yang dikenal dari hemolisis yang diinduksi primakuin) 4

• Hemolisis akut yang diinduksi primakuin juga menyebabkan albuminuria dan peningkatan ekskresi metabolit glikokaliks, yang menunjukkan degradasi dan cedera glikokaliks glomerulus 4

• Dalam studi pada pasien Kamboja dengan defisiensi G6PD yang menerima primakuin mingguan, 27,7% mengalami penurunan hemoglobin >25%, dan satu pasien memerlukan transfusi darah, meskipun tidak ada pasien yang mengalami cedera ginjal akut 5

Rekomendasi Klinis untuk Primakuin

• Tunda primakuin sampai fungsi ginjal stabil: Primakuin tidak boleh dimulai pada pasien dengan AKI aktif karena risiko hemolisis dapat memperburuk cedera ginjal yang sudah ada 1, 4

• Prioritaskan pengobatan tahap darah terlebih dahulu: Gunakan DHP untuk membersihkan parasit tahap darah, kemudian pertimbangkan primakuin untuk pencegahan relaps setelah fungsi ginjal pulih 2

• Tes G6PD wajib: Sebelum memberikan primakuin, status G6PD harus dikonfirmasi karena defisiensi G6PD secara dramatis meningkatkan risiko hemolisis berat 2, 5

Algoritma Pengambilan Keputusan

Langkah 1: Penilaian Keparahan Infeksi

• Jika malaria berat atau mengancam jiwa → Mulai DHP segera terlepas dari AKI 2, 1
• Jika malaria tanpa komplikasi dengan AKI → Mulai DHP dengan monitoring ketat 2

Langkah 2: Optimalisasi Status Volume

• Koreksi deplesi volume dengan kristaloid isotonik sebelum memulai pengobatan 3
• Hindari kombinasi obat nefrotoksik (NSAIDs, diuretik, ACE inhibitor/ARB) 1, 3

Langkah 3: Keputusan Primakuin

• Jangan mulai primakuin jika:

  • AKI masih aktif (kreatinin serum meningkat atau tidak stabil) 1, 4
  • Status G6PD belum diketahui 2, 5
  • Hemoglobin <10 g/dL 5

• Pertimbangkan primakuin hanya setelah:

  • Fungsi ginjal stabil (kreatinin serum plateau atau menurun) 3
  • Status volume dioptimalkan 3
  • Status G6PD dikonfirmasi normal atau defisiensi ringan-sedang 2
  • Hemoglobin >10 g/dL dan stabil 5

Langkah 4: Monitoring Intensif

• Kreatinin serum dan eGFR harian 3
• Hemoglobin setiap 2-3 hari jika primakuin dimulai 5
• Urinalisis untuk hemoglobinuria jika dicurigai hemolisis 4, 5
• Elektrolit harian hingga dua kali sehari 3

Peringatan Penting dan Jebakan Klinis

• Jangan menunda DHP untuk malaria berat: Malaria berat adalah keadaan darurat medis, dan penundaan pengobatan meningkatkan mortalitas lebih dari risiko nefrotoksisitas 2

• Primakuin bukan untuk fase akut: Primakuin adalah untuk pencegahan relaps (hipnozoit hati), bukan untuk membersihkan parasit tahap darah, sehingga dapat ditunda dengan aman sampai fungsi ginjal pulih 2, 6

• Interaksi DHP-Primakuin: Pemberian bersama DHP meningkatkan kadar plasma primakuin sebesar 28-48%, yang dapat meningkatkan efek kuratif radikal tetapi juga meningkatkan risiko hemolisis 7

• Asetaminofen untuk renoproteksi: Asetaminofen (1 g setiap 6 jam selama 72 jam) dapat memberikan efek renoprotektif pada cedera ginjal akut terkait malaria 2

• Hindari "triple whammy": Kombinasi NSAIDs, diuretik, dan ACE inhibitor/ARB lebih dari dua kali lipat risiko AKI dan harus dihindari sepenuhnya 1, 3