What is the appropriate diagnostic work‑up for suspected septic arthritis?

Diagnosi dell'Artrite Settica

L'aspirazione articolare guidata da imaging rappresenta il gold standard diagnostico per l'artrite settica e deve essere eseguita urgentemente in tutti i pazienti con sospetto clinico, preceduta da radiografie ed ecografia per rilevare versamento e guidare la procedura. 1, 2

Approccio Diagnostico Iniziale

Valutazione Clinica e Fattori di Rischio

• Sospettare artrite settica in presenza di dolore articolare monoarticolare acuto, gonfiore e febbre, sebbene la triade classica si verifichi solo nel 50% dei casi 2
• I fattori di rischio ad alto rischio includono: età >80 anni, diabete mellito, artrite reumatoide, immunosoppressione, protesi articolare, recente iniezione intra-articolare, uso di droghe endovenose o chirurgia articolare recente 2, 3
• Lo Staphylococcus aureus è responsabile di >66% dei casi di artrite settica 4, 3

Esami di Laboratorio Iniziali

• Ottenere emocromo completo, VES, PCR e emocolture prima di iniziare gli antibiotici 2, 4
• I criteri diagnostici includono: febbre >38,5°C, VES ≥40 mm/ora, leucociti ≥12.000 cellule/mm³, incapacità di sostenere il peso e PCR >2,0 mg/dL 2
• La presenza di tutti questi criteri si avvicina al 100% di probabilità di artrite settica 2

Algoritmo di Imaging

Primo Step: Radiografie Standard

• Ottenere sempre radiografie AP e laterali dell'articolazione interessata come primo studio di imaging per escludere fratture, malattia di Legg-Calvé-Perthes, epifisiolisi femorale, tumori e altre patologie ossee 1, 2
• Le radiografie hanno bassa sensibilità e specificità per l'artrite settica, specialmente nella malattia precoce (<14 giorni), dove possono mostrare solo tumefazione dei tessuti molli o essere completamente normali 1, 5
• I cambiamenti radiografici non appaiono fino a 7-10 giorni dall'inizio della malattia e richiedono >30% di distruzione della matrice ossea 2

Secondo Step: Ecografia

• L'ecografia dell'articolazione è lo studio di imaging più importante per l'artrite settica sospetta, con sensibilità estremamente elevata per rilevare versamento articolare 1, 2
• L'ecografia può rilevare versamenti piccoli come 1 mL con solo 5% di falsi negativi nei pazienti con sintomi <1 giorno 2
• L'assenza di versamento articolare all'ecografia esclude virtualmente l'artrite settica 2
• Attenzione: l'ecografia può dare risultati falsi negativi se eseguita entro le prime 24 ore dall'insorgenza dei sintomi 1, 2

Aspirazione Articolare: Procedura Definitiva

Tecnica e Indicazioni

• L'aspirazione articolare guidata da ecografia è considerata altamente accurata e deve essere eseguita urgentemente quando viene rilevato versamento 6, 1, 2
• Per l'articolazione dell'anca, l'aspirazione guidata da ecografia è obbligatoria per garantire un posizionamento sicuro dell'ago e ridurre le complicanze 2, 4
• Per l'articolazione del ginocchio, l'aspirazione può essere eseguita al letto del paziente senza guida imaging 2
• Nel 100% dei bambini con artrite settica dell'anca confermata, l'aspirazione articolare al letto del paziente ha permesso di evitare l'artrotomia 6

Analisi del Liquido Sinoviale

• Tre test essenziali devono essere ordinati sul liquido aspirato: (1) conta cellulare con differenziale, (2) colorazione di Gram e coltura, (3) microscopia a luce polarizzata per cristalli di urato monosodico 4
• Conta leucocitaria del liquido sinoviale ≥50.000 cellule/mm³ con predominanza neutrofila suggerisce fortemente artrite settica 2, 4
• La colorazione di Gram e la coltura hanno sensibilità del 76% e specificità del 96% per diagnosticare l'artrite settica 2, 4
• La coltura del liquido sinoviale è positiva in circa l'80% dei casi di artrite settica non gonococcica 2, 4

Gestione dei Risultati Negativi

• Una coltura negativa del liquido sinoviale non esclude l'infezione; considerare la biopsia ossea percutanea se il sospetto clinico rimane elevato 2, 4
• I pazienti che hanno ricevuto antibiotici prima dell'aspirazione possono avere colture falsamente negative; idealmente, i pazienti dovrebbero essere senza antibiotici per almeno 2 settimane prima dell'aspirazione, con attento monitoraggio clinico 4
• Se le colture rimangono persistentemente negative nonostante il trattamento appropriato e il sospetto clinico rimane elevato, considerare l'ordinazione di alfa-defensina del liquido sinoviale, esterasi leucocitaria o test di amplificazione dell'acido nucleico (PCR) per batteri 4
• Possono essere necessarie aspirazioni ripetute settimanali se la prima aspirazione è negativa e il sospetto clinico persiste 4

Imaging Avanzato: Risonanza Magnetica

Indicazioni per la RM

• Ordinare la RM dell'articolazione quando: (1) il sospetto clinico rimane elevato nonostante l'aspirazione negativa, (2) preoccupazione per osteomielite concomitante, (3) necessità di valutare ascesso dei tessuti molli o piomiosite 1, 2
• La RM ha sensibilità dell'82-100% e specificità del 75-96% per diagnosticare artrite settica e osteomielite 2
• La diminuzione dell'enhancement della testa femorale sull'imaging post-contrasto precoce è una caratteristica RM affidabile dell'artrite settica non vista nella sinovite transitoria 6, 1

Criteri di Rischio per Infezione Adiacente

• Considerare la RM preoperatoria se il paziente ha ≥3 dei seguenti criteri ad alto rischio per infezione adiacente: PCR >13,8 mg/L, conta assoluta dei neutrofili >8.600 cellule/mm³, conta piastrinica <314.000 cellule/mm³, durata dei sintomi >3 giorni, età >3,6 anni 6, 1
• La presenza di almeno 3 fattori di rischio conferisce una sensibilità del 90% e un valore predittivo positivo dell'80% per l'infezione adiacente 6
• La maggioranza dei pazienti pediatrici con artrite settica confermata presenta infezione oltre lo spazio articolare alla RM, sebbene ciò possa variare in base a fattori epidemiologici come la geografia 6

Limitazioni della RM

• La RM preoperatoria non è indicata in tutti i pazienti perché può potenzialmente ritardare il trattamento 6
• Non ritardare mai gli antibiotici per ottenere l'imaging: iniziare vancomicina immediatamente dopo l'aspirazione articolare e le emocolture 4
• L'aspirazione del collo femorale eseguita al momento dell'incisione e drenaggio migliora la diagnosi di osteomielite concomitante rispetto alla sola RM preoperatoria 6, 4

Modalità di Imaging da Evitare

Scintigrafia Ossea

• La scintigrafia ossea ha scarsa risoluzione spaziale e manca di specificità rispetto a ecografia, TC e RM 1
• Dati limitati mostrano un'accuratezza dell'81% per la diagnosi di artrite settica, con valore predittivo positivo dell'82% per i siti con aumentata attività 6
• Può essere utile per infezioni multifocali, ma non è raccomandata come studio iniziale 1

Tomografia Computerizzata

• Non esiste letteratura rilevante che supporti la TC come imaging iniziale per l'artrite settica sospetta 6
• La TC ha sensibilità ridotta per la patologia del midollo osseo e contrasto dei tessuti molli inferiore rispetto alla RM 1, 2
• Può essere considerata quando la RM è controindicata 1

Considerazioni Speciali per la Diagnosi Differenziale

Coesistenza di Artrite Settica e Gotta

• L'analisi dei cristalli è essenziale per escludere gotta o CPPD coesistenti, poiché possono verificarsi simultaneamente con l'artrite settica 2, 4
• Anche se vengono identificati cristalli di MSU, l'artrite settica deve ancora essere esclusa con colorazione di Gram e coltura 2, 4
• Tra i casi riportati di sepsi e gotta coesistenti, il 73% aveva colture del liquido sinoviale positive 2
• La presenza di cristalli di MSU non esclude l'infezione; la patologia duale (artrite settica + gotta) è riportata in circa il 70-73% dei casi in cui entrambe sono identificate 4

Altre Condizioni che Mimano l'Artrite Settica

• Le artropatie da cristalli possono produrre un segno della stringa scarso con conte cellulari similmente elevate e viscosità diminuita 2
• L'artrite reattiva può presentarsi con oligoartrite e caratteristiche extra-articolari, ma è tipicamente preceduta da un'infezione gastrointestinale o genitourinaria 2
• Le riacutizzazioni di artrite infiammatoria in pazienti con artrite reumatoide preesistente possono essere difficili da distinguere dall'artrite settica, ma tipicamente hanno un'insorgenza più graduale 2

Insidie Critiche da Evitare

• Non presumere mai sinovite transitoria in un bambino febbrile senza prima escludere l'artrite settica 2
• Un "prelievo a secco" all'aspirazione non esclude l'infezione; può essere necessario un ulteriore work-up diagnostico 4
• Le radiografie normali non escludono l'artrite settica, poiché possono essere completamente normali nell'infezione acuta precoce (<14 giorni) 2, 4
• La colorazione di Gram negativa non esclude l'infezione batterica; procedere con la coltura e considerare aspirazioni ripetute se il sospetto clinico persiste 4
• Nei pazienti con osteomielite metafisaria, oltre il 50% dei pazienti pediatrici ha versamenti articolari concomitanti, il 75% dei quali è settico 2