How should respiratory syncytial virus (RSV) infection be managed in a patient aged 65 years or older presenting with cough, dyspnea, wheeze, fever, and possible hypoxia?

Gestione del Virus Respiratorio Sinciziale negli Anziani

Trattamento dell'Infezione Acuta da RSV

Il trattamento dell'RSV negli anziani è esclusivamente di supporto, poiché non esistono antivirali specifici approvati dalla FDA per gli adulti. 1

Cure di Supporto Essenziali

• Ossigenoterapia supplementare deve essere somministrata per mantenere la saturazione di ossigeno >90% nei pazienti con ipossia. 1
• Idratazione endovenosa è indicata per i pazienti con dispnea grave o incapacità di mantenere l'idratazione orale. 2, 3
• Antipiretici (paracetamolo o FANS) possono essere utilizzati per controllare la febbre e migliorare il comfort del paziente. 4
• Broncodilatatori devono essere somministrati secondo i protocolli standard se il paziente presenta BPCO o asma sottostanti con broncospasmo. 1

Gestione delle Comorbidità

• Le riacutizzazioni di BPCO o asma devono essere trattate secondo le linee guida della American Thoracic Society con broncodilatatori, corticosteroidi sistemici se indicati, e antibiotici solo se documentata una coinfezione batterica. 1
• Il monitoraggio cardiaco è essenziale poiché eventi cardiaci acuti si verificano nel 22,4% dei pazienti ospedalizzati con RSV, raggiungendo il 33% in quelli con malattia cardiovascolare preesistente. 5
• La valutazione dello stato funzionale deve essere incorporata nei piani di cura, poiché l'infezione da RSV può causare un declino funzionale significativo negli anziani, in particolare quelli con fragilità preesistente. 1

Quando Utilizzare gli Antibiotici

Gli antibiotici devono essere iniziati SOLO quando è confermata una coinfezione batterica documentata da colture positive di sangue, espettorato o campioni broncoscopici. 1

Indicazioni Specifiche per la Terapia Antibiotica

• Nuovi infiltrati sulla radiografia del torace insieme a espettorato purulento suggeriscono una polmonite batterica secondaria e giustificano la terapia antibiotica. 1
• Morfotipo batterico predominante sulla colorazione di Gram dei campioni respiratori supporta la necessità di antibiotici. 1
• Deterioramento clinico dopo un periodo iniziale di miglioramento (ad esempio, nuova febbre o peggioramento dello stato respiratorio) suggerisce un'infezione batterica sovrapposta. 1
• Per pazienti anziani ad alto rischio con presentazione grave (ad esempio, polmonite più comorbidità come diabete, insufficienza cardiaca, BPCO moderata-grave, malattia epatica o renale), gli antibiotici empirici possono essere iniziati in attesa della conferma diagnostica, data una mortalità ospedaliera osservata di circa il 6%. 1

Regimi Antibiotici Raccomandati

• Amoxicillina o una tetraciclina come agente di prima linea per la coinfezione batterica tipica. 1
• Macrolide (azitromicina o claritromicina) come alternativa in caso di allergia, nelle regioni con bassa resistenza pneumococcica ai macrolidi. 1
• Fluorochinolone (levofloxacina 750 mg al giorno o moxifloxacina) per casi gravi con fattori di rischio. 1

Passi Diagnostici Prima dell'Uso di Antibiotici

• Ottenere due set di emocolture da ogni paziente ospedalizzato con RSV confermato prima di iniziare gli antibiotici. 1
• Eseguire colorazione di Gram e coltura dell'espettorato quando è disponibile espettorato purulento per identificare i patogeni batterici. 1
• Acquisire una radiografia del torace per valutare nuovi infiltrati suggestivi di polmonite batterica. 1
• Rivalutare la necessità di antibiotici entro 48-72 ore dopo la conferma dell'RSV e dopo che i risultati delle colture diventano disponibili; interrompere se non viene identificata alcuna infezione batterica. 1

Considerazioni Speciali per Pazienti Immunocompromessi

• Per adulti gravemente immunocompromessi, ribavirina off-label (aerosolizzata o orale) combinata con immunoglobuline endovenose è stata utilizzata sulla base di dati osservazionali che mostrano una migliore sopravvivenza, sebbene le evidenze rimangano limitate a studi osservazionali e non sia approvata dalla FDA per questa indicazione. 1, 2, 3
• I pazienti con trapianto di midollo osseo prima dell'attecchimento del midollo sono a rischio più elevato di polmonite e morte. 3
• La broncoscopia precoce è preziosa nei pazienti immunosoppressi per la diagnosi, poiché la coltura virale e il rilevamento dell'antigene sono insensibili negli adulti. 3

Prevenzione: Vaccinazione RSV

Tutti gli adulti di età ≥75 anni devono ricevere una singola dose di vaccino RSV indipendentemente dalle comorbidità, e gli adulti di età 60-74 anni con fattori di rischio devono essere vaccinati. 6

Chi Deve Essere Vaccinato

• Tutti gli adulti ≥75 anni indipendentemente dallo stato di salute, a causa di tassi significativamente più elevati di ospedalizzazione, malattia grave e mortalità (mortalità a 30 giorni HR 2,85). 6, 5
• Adulti di età 60-74 anni con fattori di rischio tra cui BPCO, asma, insufficienza cardiaca, malattia coronarica, diabete, malattia renale cronica, malattia epatica cronica, immunocompromissione, fragilità, demenza o residenza in casa di cura. 6
• Adulti di età 50-59 anni con fattori di rischio, per i quali RSVPreF3 (Arexvy) è l'unico vaccino approvato. 6, 5

Vaccini Disponibili

• RSVPreF3 (Arexvy, GSK) - vaccino a subunità proteica ricombinante con efficacia dell'82,6% contro la malattia delle basse vie respiratorie associata a RSV e del 94,1% contro la malattia grave nella prima stagione, con protezione mantenuta per almeno tre stagioni. 6, 7
• RSVpreF (Abrysvo, Pfizer) - vaccino bivalente ricombinante con efficacia dell'88,9% contro l'infezione delle basse vie respiratorie associata a RSV con ≥3 sintomi nella prima stagione, con protezione mantenuta per almeno due stagioni. 6, 7

Tempistica e Somministrazione

• Il vaccino deve essere somministrato preferibilmente tra settembre e novembre, prima o all'inizio della stagione RSV, per massimizzare la protezione. 6, 1
• Una singola dose a vita è attualmente raccomandata; non sono necessarie dosi di richiamo. 1, 5
• Il vaccino RSV può essere co-somministrato con il vaccino antinfluenzale stagionale in siti di iniezione diversi. 6, 1

Priorità se la Fornitura di Vaccino è Limitata

• Dare priorità agli adulti ≥75 anni, seguiti da adulti ≥50 anni con molteplici comorbidità, quindi residenti in strutture di assistenza a lungo termine. 6, 7

Esiti Clinici e Prognosi

• Il tasso di mortalità da RSV nei pazienti anziani ospedalizzati è del 4,6% in quelli di età 60-74 anni e del 6,1% in quelli ≥75 anni. 1
• Gli anziani con demenza hanno una mortalità a medio-lungo termine più elevata dopo l'infezione da RSV (aHR = 1,86). 1
• L'esacerbazione dell'insufficienza cardiaca durante l'ospedalizzazione da RSV aumenta indipendentemente la mortalità a medio-lungo termine (HR aggiustato 1,86). 5
• La fibrillazione atriale durante l'ospedalizzazione aumenta la mortalità a breve termine (HR aggiustato 1,66). 5
• Il declino funzionale dopo l'infezione da RSV può essere prolungato, in particolare negli anziani fragili provenienti da strutture di assistenza qualificata. 1

Insidie Comuni da Evitare

• Non prescrivere antibiotici esclusivamente sulla base di febbre, conta elevata dei globuli bianchi o sintomi respiratori aspecifici, poiché questi sono comuni nell'infezione virale da RSV. 1
• Non utilizzare corticosteroidi di routine nella gestione dell'RSV, poiché i dati sugli adulti non mostrano benefici e potenziali danni, con ritardo nella clearance virale. 1
• Non negare la vaccinazione a causa della mancanza di documentazione medica formale; l'attestazione del paziente da sola è sufficiente evidenza dei fattori di rischio. 5, 7
• Non ritardare la vaccinazione negli adulti ≥75 anni in attesa di documentazione dei fattori di rischio, poiché l'età da sola è un'indicazione sufficiente. 5