In an otherwise healthy adult male with uncomplicated pre‑septal cellulitis, is amoxicillin‑clavulanate 875 mg/125 mg taken orally twice daily for five days superior to other oral β‑lactam regimens?

Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg VO duas vezes ao dia para celulite pré-septal não complicada

Para um adulto saudável com celulite pré-septal não complicada, amoxicilina-clavulanato 875/125 mg duas vezes ao dia por 5 dias é uma opção apropriada de primeira linha, mas não é superior a outros beta-lactâmicos orais como cefalexina, dicloxacilina ou amoxicilina isolada, que alcançam aproximadamente 96% de sucesso clínico e são igualmente eficazes.

Patógenos e Cobertura Antimicrobiana

• A celulite pré-septal é causada principalmente por estreptococos beta-hemolíticos, particularmente Streptococcus pyogenes (Estreptococo do Grupo A), com Staphylococcus aureus sendo uma causa menos frequente 1.
• A monoterapia com beta-lactâmicos é o padrão de cuidado para celulite típica não purulenta, alcançando 96% de sucesso clínico porque os patógenos primários são estreptococos beta-hemolíticos e S. aureus sensível à meticilina 2.
• O MRSA é uma causa incomum de celulite típica, mesmo em ambientes de alta prevalência, tornando a cobertura rotineira para MRSA desnecessária 2.

Opções de Primeira Linha Equivalentes

Agentes Orais Recomendados

• Cefalexina 500 mg VO a cada 6 horas é o beta-lactâmico oral preferido, fornecendo excelente cobertura contra estreptococos e MSSA 2.
• Dicloxacilina 250-500 mg VO a cada 6 horas oferece cobertura equivalente de estreptococos e MSSA 2.
• Amoxicilina 500 mg VO três vezes ao dia fornece cobertura adequada de estreptococos para celulite típica não purulenta 2.
• Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg VO duas vezes ao dia é apropriada, particularmente para celulite associada a mordidas humanas ou animais, onde fornece cobertura de agente único para flora oral polimicrobiana 2.

Por Que Amoxicilina-Clavulanato Não É Superior

• A adição de clavulanato à amoxicilina não afeta a atividade intrínseca contra S. pneumoniae ou estreptococos; o clavulanato apenas preserva a atividade da amoxicilina na presença de beta-lactamases 3.
• Para celulite pré-septal típica causada por estreptococos, a amoxicilina isolada é tão eficaz quanto a amoxicilina-clavulanato, tornando o componente clavulanato desnecessário na maioria dos casos 2.
• Estudos comparativos mostram que amoxicilina-clavulanato tem taxas de cura clínica semelhantes a outros beta-lactâmicos (cefuroxima, cefalosporinas) para infecções de pele e tecidos moles 3.
• A amoxicilina-clavulanato está associada a taxas mais altas de diarreia (40-43%) em comparação com beta-lactâmicos mais simples, sem benefício adicional de eficácia 3, 4.

Duração do Tratamento

• Trate por exatamente 5 dias se houver melhora clínica (resolução de calor/sensibilidade, eritema melhorando, sem febre); estenda apenas se os sintomas não melhoraram 2, 1.
• Evidências de ensaios clínicos randomizados de alta qualidade mostram que cursos de 5 dias são tão eficazes quanto cursos de 10 dias para celulite não complicada 2.
• Regimes tradicionais de 7-14 dias não são mais necessários para casos não complicados 2.

Quando Adicionar Cobertura para MRSA

Adicione antibióticos ativos contra MRSA apenas quando qualquer um dos seguintes fatores de risco estiver presente:

• Trauma penetrante ou uso de drogas injetáveis 2.
• Drenagem purulenta visível ou exsudato no local da infecção 2.
• Colonização conhecida por MRSA ou infecção prévia por MRSA 2.
• Síndrome de resposta inflamatória sistêmica (febre >38°C, FC >90 bpm, FR >24 rpm) 2.
• Falta de resposta à terapia com beta-lactâmicos após 48-72 horas 2.

Regimes com Cobertura para MRSA

• Clindamicina 300-450 mg VO a cada 6 horas fornece cobertura de agente único para estreptococos e MRSA, desde que a resistência local à clindamicina seja <10% 2.
• Trimetoprima-sulfametoxazol 1-2 comprimidos de dupla concentração duas vezes ao dia MAIS um beta-lactâmico (cefalexina ou amoxicilina) 2.
• Doxiciclina 100 mg VO duas vezes ao dia MAIS um beta-lactâmico 2.

Critérios de Hospitalização

Internação de pacientes com celulite pré-septal quando qualquer um dos seguintes estiver presente:

• Síndrome de resposta inflamatória sistêmica (febre, taquicardia, hipotensão, estado mental alterado) 1.
• Proptose, acuidade visual prejudicada ou mobilidade extraocular prejudicada/dolorosa (sugerindo celulite orbital) 1.
• Instabilidade hemodinâmica ou preocupação com infecção mais profunda 1.
• Falha do tratamento ambulatorial após 24-48 horas 2.

Terapia Parenteral para Doença Grave

• Cefazolina 1-2 g IV a cada 8 horas é o beta-lactâmico IV preferido para celulite não complicada que requer hospitalização 2.
• Nafcilina ou oxacilina 2 g IV a cada 6 horas são alternativas 1.
• Vancomicina 15-20 mg/kg IV a cada 8-12 horas MAIS piperacilina-tazobactam 3,375-4,5 g IV a cada 6 horas para celulite grave com toxicidade sistêmica 2.

Medidas Adjuvantes Essenciais

• Elevação da área afetada acima do nível do coração por pelo menos 30 minutos três vezes ao dia promove drenagem gravitacional de edema 1.
• Corticosteroides sistêmicos (prednisona 40 mg diariamente por 7 dias) podem ser considerados em pacientes adultos não diabéticos para atenuar a inflamação, embora a evidência seja limitada 1.

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não adicione cobertura para MRSA rotineiramente para celulite pré-septal típica sem os fatores de risco especificados, pois isso representa tratamento excessivo em aproximadamente 96% dos casos 2.
• Não estenda automaticamente a terapia para 7-10 dias; estenda apenas se calor, sensibilidade ou eritema não melhoraram após 5 dias 2.
• Não use doxiciclina ou trimetoprima-sulfametoxazol como monoterapia para celulite típica, pois carecem de atividade confiável contra estreptococos beta-hemolíticos 2.
• Não deixe de distinguir entre celulite pré-septal e orbital, que têm abordagens de manejo muito diferentes e resultados potenciais 1.

Algoritmo de Decisão

1. Confirme celulite pré-septal não complicada (sem proptose, sem comprometimento visual, sem sinais sistêmicos).
2. Avalie fatores de risco para MRSA (trauma penetrante, drenagem purulenta, colonização conhecida por MRSA, SIRS).
3. Se não houver fatores de risco para MRSA: Prescreva cefalexina 500 mg VO a cada 6 horas, dicloxacilina 250-500 mg VO a cada 6 horas, amoxicilina 500 mg VO três vezes ao dia, OU amoxicilina-clavulanato 875/125 mg VO duas vezes ao dia por 5 dias 2, 1.
4. Se houver fatores de risco para MRSA: Adicione clindamicina 300-450 mg VO a cada 6 horas (se resistência local <10%) OU TMP-SMX mais um beta-lactâmico 2.
5. Reavalie em 24-48 horas para confirmar melhora clínica; as taxas de falha do tratamento são de aproximadamente 21% com alguns regimes orais 2.
6. Estenda o tratamento além de 5 dias apenas se calor, sensibilidade ou eritema não melhoraram 2.
7. Hospitalize imediatamente se desenvolver proptose, comprometimento visual, SIRS ou sinais de infecção mais profunda 1.