In an adult patient with Bipolar I disorder who has failed an adequate trial of a mood stabilizer (lithium, valproate, or carbamazepine) combined with an atypical antipsychotic, when is electroconvulsive therapy indicated and what is the typical treatment regimen?

Électrochoc (ECT) pour le trouble bipolaire de type 1

Indication principale de l'ECT

L'électroconvulsivothérapie est indiquée pour le trouble bipolaire de type 1 après l'échec d'au moins deux essais thérapeutiques adéquats de stabilisateurs de l'humeur (lithium, valproate ou carbamazépine) combinés avec un antipsychotique atypique, particulièrement en présence de symptômes sévères, persistants et significativement invalidants. 1

Critères d'indication spécifiques

L'ECT doit être considérée lorsque trois critères sont réunis :

1. Diagnostic confirmé

• Épisode maniaque ou dépressif majeur sévère et persistant, avec ou sans caractéristiques psychotiques 1
• Trouble schizoaffectif 1
• Catatonie ou syndrome malin des neuroleptiques 1

2. Sévérité des symptômes

• Symptômes potentiellement mortels : refus de manger ou boire, suicidalité sévère, manie incontrôlable, psychose florissante 1
• Incapacité fonctionnelle significative et persistante 1

3. Résistance au traitement

• Échec d'au moins deux essais thérapeutiques adéquats de stabilisateurs de l'humeur (lithium, valproate ou carbamazépine) combinés avec un antipsychique atypique 1
• Chaque essai doit durer 8 à 10 semaines à dose thérapeutique 1
• Pour le trouble bipolaire spécifiquement : essai d'un stabilisateur de l'humeur seul ou en combinaison avec un neuroleptique avant l'ECT 1

Situations d'indication précoce

L'ECT peut être considérée plus rapidement dans les cas suivants :

• Intolérance aux psychotropes à dose thérapeutique 1
• Incapacité du patient à prendre les médicaments en raison d'une incapacité grave 1
• Situations où attendre une réponse pharmacologique mettrait en danger la vie du patient 1

Protocole de traitement typique

Phase aiguë

• 5 à 10 séances d'ECT bilatérale pour retrouver la stabilité de l'humeur 2
• Les séances sont généralement administrées 2 à 3 fois par semaine 2
• Les effets thérapeutiques deviennent apparents après 1 à 2 semaines 1

Taux de réponse attendus

• 75 à 100% de réponse pour la manie dans les populations adolescentes 3
• 60 à 85% de réponse pour la dépression bipolaire 3
• 40% de rémission complète et maintenue chez les patients avec cycles ultra-rapides résistants aux stabilisateurs 2
• 30% de réponse partielle supplémentaire dans les cas de cycles ultra-rapides 2

ECT de continuation

• L'ECT de continuation à intervalles hebdomadaires peut être utilisée comme thérapie d'entretien pour les patients résistants aux médicaments 4
• Peut être poursuivie pendant des mois ou des années si nécessaire 4
• Aucun signe de détérioration cognitive avec l'ECT de continuation à long terme 4

Gestion des médicaments pendant l'ECT

Maintenir le régime de stabilisateur de l'humeur actuel pendant toute la durée de l'ECT pour prévenir la déstabilisation de l'humeur 3

• L'arrêt des stabilisateurs pendant l'ECT augmente dramatiquement le risque de rechute 3
• Les benzodiazépines doivent être évitées ou minimisées car elles peuvent diminuer la qualité des crises convulsives 5

Évaluation pré-ECT

Consentement éclairé

• Discussion détaillée des effets secondaires cognitifs potentiels, particulièrement l'altération de la mémoire à court terme 3
• Évaluation cognitive de base compte tenu de l'historique du trouble bipolaire 3

Laboratoire de base

• Aucun test de laboratoire spécifique n'est absolument requis avant l'ECT 1
• Les anomalies structurelles du système nerveux central ne constituent pas une contre-indication absolue 1

Contre-indications

Il n'existe aucune contre-indication absolue à l'ECT chez les patients adultes 1

• La présence d'une tumeur cérébrale, d'une infection thoracique active ou d'un infarctus du myocarde récent n'est plus considérée comme une contre-indication absolue 1
• Des rapports documentent l'utilisation réussie de l'ECT chez des patients avec des lésions cérébrales, y compris des tumeurs, des shunts veineux et des antécédents de craniotomie 1

Pièges courants à éviter

• Ne pas utiliser l'ECT pour traiter directement les troubles liés à l'usage de substances ; l'ECT traite le trouble psychiatrique primaire, pas la dépendance 5
• Ne pas exclure les patients uniquement en raison d'antécédents d'abus de substances ; la comorbidité n'est pas une contre-indication absolue, bien qu'elle puisse modestement affecter les résultats 5
• Ne pas arrêter les stabilisateurs de l'humeur pendant l'ECT, car cela augmente considérablement le risque de rechute 3
• Ne pas utiliser l'ECT pour des présentations bipolaires atypiques ou mal caractérisées 3

Pronostic et entretien

• Les composantes bipolaires répondent favorablement à l'ECT, avec des taux de réponse de 75 à 100% pour la manie et de 60 à 85% pour la dépression 3
• L'ECT d'entretien ou la pharmacothérapie de continuation sera probablement nécessaire pour maintenir la réponse, compte tenu de la nature chronique du trouble bipolaire 3
• La durée des épisodes affectifs est significativement réduite après l'ECT (de 36 semaines à 22 semaines en moyenne) 2
• Les épisodes dépressifs avec caractéristiques mixtes et/ou catatoniques sont associés à une meilleure réponse aiguë à l'ECT 2