Ácido Tranexámico en Choque Hipovolémico Hemorrágico
¿Por Qué Menos de 3 Horas?
El ácido tranexámico debe administrarse dentro de las 3 horas del inicio del sangrado porque su eficacia disminuye 10% por cada 15 minutos de retraso, y después de 3 horas no solo pierde beneficio sino que paradójicamente aumenta el riesgo de muerte por sangrado (RR 1.44). 1, 2, 3
Evidencia del Límite de 3 Horas
La administración dentro de la primera hora reduce la muerte por sangrado en 32% (RR 0.68), mientras que entre 1-3 horas la reducción es solo del 21% (RR 0.79). 2
El ensayo CRASH-2 con más de 20,000 pacientes demostró que la administración temprana (≤1 hora) tiene el mayor impacto en mortalidad, con efectividad decreciente hasta las 3 horas. 2, 4, 5
Después de 3 horas, el ácido tranexámico puede ser potencialmente dañino, aumentando el riesgo de muerte por sangrado sin beneficio observado. 2, 3, 6
El mecanismo propuesto es que después de 3 horas, la fibrinólisis fisiológica necesaria para la resolución de trombos ya está establecida, y su inhibición tardía puede estabilizar coágulos patológicos o interferir con la hemostasia normal. 4, 6
Excepción: Trauma Craneoencefálico Severo
- En pacientes con Glasgow Coma Scale <9, el beneficio del ácido tranexámico puede extenderse más allá de las 2-3 horas debido a mecanismos neuroprotectores adicionales. 4
Protocolo de Transfusión Masiva
Definición y Criterios de Activación
El protocolo de transfusión masiva debe activarse en pacientes con choque hemorrágico que presentan sangrado activo, inestabilidad hemodinámica (presión sistólica <90 mmHg), y evidencia de coagulopatía traumática. 1
Criterios Específicos de Activación:
Sangrado masivo esperado que requiere ≥4 unidades de concentrado eritrocitario en 1 hora o ≥10 unidades en 24 horas. 1
Choque hemorrágico profundo con signos de sangrado continuo y coagulopatía. 1
Lactato sérico elevado y déficit de base como marcadores de extensión del sangrado y choque. 7
Evidencia ultrasonográfica (FAST) de sangrado intraabdominal con inestabilidad hemodinámica. 7
Composición del Protocolo
La estrategia inicial debe incluir una relación de plasma fresco congelado:concentrado eritrocitario de al menos 1:2, con administración temprana de fibrinógeno (concentrado o crioprecipitado) y plaquetas. 1
Componentes Específicos:
Concentrado eritrocitario + Plasma fresco congelado en relación 1:1 durante el sangrado activo hasta lograr control hemostático. 1
Fibrinógeno: 3-4 g iniciales (equivalente a concentrado de fibrinógeno o 5-20 unidades de crioprecipitado), con dosis repetidas guiadas por monitoreo viscoelástico y niveles de fibrinógeno >200 mg/dL. 1, 7
Plaquetas: 4-8 unidades individuales o un paquete de aféresis para mantener recuento >50 × 10⁹/L (>100 × 10⁹/L en trauma craneoencefálico). 1
Ácido tranexámico: 1 g IV en 10 minutos inmediatamente, seguido de 1 g en infusión durante 8 horas, sin esperar resultados de pruebas viscoelásticas. 1, 2, 7
Calcio: Monitorear y mantener calcio ionizado en rango normal, administrando cloruro de calcio para corregir hipocalcemia. 1
Estrategia de Reanimación Guiada por Objetivos
Hipotensión permisiva: Mantener presión sistólica 80-100 mmHg hasta lograr control quirúrgico del sangrado (excepto en trauma craneoencefálico o medular). 1, 7
Evitar cristaloides y coloides durante hemorragia no controlada; usar solo si hay hipotensión profunda sin disponibilidad inmediata de hemoderivados. 1
Cirugía de control de daños: Realizar en pacientes con choque hemorrágico severo, sangrado continuo, coagulopatía, hipotermia y acidosis. 1, 7
Monitoreo y Ajuste
Usar tromboelastografía/tromboelastometría (TEG/ROTEM) para guiar la terapia de componentes sanguíneos en tiempo real. 1, 7
Ajustar componentes según parámetros de laboratorio estándar (TP, APTT >1.5 veces normal) y evidencia viscoelástica de deficiencias específicas. 1
Mantener normotermia (temperatura >36°C) y corregir acidosis para optimizar función de factores de coagulación. 1
Protocolo de Transfusión Durante Paro Cardíaco
Durante el paro cardíaco por choque hemorrágico, la prioridad absoluta es el control quirúrgico o endovascular del sangrado mientras se continúa la reanimación con hemoderivados en relación 1:1 (plasma:eritrocitos), sin interrumpir las compresiones torácicas. 1
Algoritmo Específico Durante Paro:
Iniciar RCP de alta calidad con compresiones torácicas continuas mientras se prepara control definitivo del sangrado. 1
Activar protocolo de transfusión masiva inmediatamente si no está ya activado. 1
Administrar hemoderivados en relación 1:1 (plasma:eritrocitos) a través de acceso venoso de gran calibre o intraóseo, usando dispositivos de infusión rápida. 1
Considerar toracotomía de reanimación o oclusión endovascular con balón de aorta (REBOA) para control temporal del sangrado no compresible mientras se traslada a quirófano. 1
Continuar ácido tranexámico si está dentro de las 3 horas: completar el bolo de 1 g si no se ha dado, y mantener infusión de 1 g durante 8 horas. 1, 2
Corregir agresivamente:
- Hipotermia (calentar hemoderivados y paciente)
- Acidosis (considerar bicarbonato si pH <7.1)
- Hipocalcemia (administrar calcio durante transfusión masiva)
- Coagulopatía (fibrinógeno, plaquetas según protocolo) 1
Consideraciones Críticas Durante Paro:
No suspender RCP para procedimientos de transfusión; usar accesos múltiples simultáneos. 1
Evitar vasopresores durante sangrado activo no controlado, ya que pueden empeorar el sangrado al aumentar la presión arterial antes del control quirúrgico. 1
La reanimación con hemoderivados debe ser simultánea con el control quirúrgico, no secuencial; trasladar a quirófano durante RCP si es necesario. 1
Considerar suspender esfuerzos de reanimación solo después de lograr control quirúrgico del sangrado y corregir coagulopatía, hipotermia y acidosis sin respuesta. 1
Trampas Comunes a Evitar:
No retrasar el ácido tranexámico esperando pruebas de laboratorio; administrar empíricamente dentro de las 3 horas. 1, 7
No usar relaciones bajas de plasma:eritrocitos (como 1:4); mantener al menos 1:2, idealmente 1:1. 1
No olvidar la reposición de fibrinógeno y plaquetas, que son críticos para la hemostasia. 1
No administrar grandes volúmenes de cristaloides, que diluyen factores de coagulación y empeoran la coagulopatía. 1
En insuficiencia renal, ajustar dosis de ácido tranexámico por acumulación y riesgo de toxicidad. 1, 2