Administración de Calcio en Choque Hipovolémico
En pacientes con choque hipovolémico que requieren transfusión masiva, administre cloruro de calcio al 10% (5-10 mL IV en adultos) cuando el calcio ionizado caiga por debajo de 0.9 mmol/L, monitoreando niveles cada 4-6 horas durante la reanimación activa. 1
Cuándo Administrar Calcio
Indicaciones Específicas para Tratamiento
- Inicie calcio cuando el calcio ionizado < 0.9 mmol/L durante transfusión masiva o reanimación con volumen 1, 2
- Administre inmediatamente si el calcio ionizado < 0.8 mmol/L debido al riesgo inminente de arritmias cardíacas 2, 3
- Trate de inmediato si hay cambios electrocardiográficos sugestivos de hipocalcemia (prolongación QT, arritmias) 1
- Corrija cuando aparezcan síntomas como tetania, laringoespasmo, broncoespasmo o convulsiones, independientemente del nivel exacto 3
Monitoreo Durante Choque Hipovolémico
- Monitoree calcio ionizado continuamente durante transfusión masiva, no confíe en calcio total 1, 2
- Mida cada 4-6 horas inicialmente hasta estabilización, luego dos veces al día 2, 3
- El rango normal de calcio ionizado es 1.1-1.3 mmol/L; mantenga niveles > 0.9 mmol/L como mínimo absoluto 1, 2
Cómo Administrar Calcio
Selección del Agente
El cloruro de calcio es el agente preferido sobre el gluconato de calcio en choque hipovolémico por tres razones críticas: 1, 3, 4
- Cloruro de calcio 10% proporciona 270 mg de calcio elemental por 10 mL
- Gluconato de calcio 10% proporciona solo 90 mg de calcio elemental por 10 mL (tres veces menos)
- El cloruro libera calcio ionizado más rápidamente, especialmente crítico cuando el metabolismo del citrato está comprometido por hipoperfusión, hipotermia o disfunción hepática 1, 3
Dosis y Vía de Administración
Adultos:
- Bolo inicial: 5-10 mL de cloruro de calcio al 10% IV durante 2-5 minutos 3
- Infusión continua: 1-2 mg de calcio elemental/kg/hora, ajustando según niveles de calcio ionizado 3
- No use una relación fija calcio-a-productos sanguíneos; titule según respuesta del calcio ionizado medido 3
Pediátricos:
- Dosis: 20 mg/kg (0.2 mL/kg) de cloruro de calcio al 10% IV 3
- Administre lentamente con monitoreo electrocardiográfico continuo 3
Acceso Vascular y Monitoreo
- Prefiera acceso venoso central cuando sea posible para evitar lesión tisular grave por extravasación 3
- Monitoreo cardíaco continuo obligatorio durante toda la administración; detenga si aparece bradicardia sintomática 3
- En situaciones sin paro cardíaco, infunda durante 30-60 minutos en lugar de bolo rápido 3
Fisiopatología en Choque Hipovolémico
Por Qué Ocurre Hipocalcemia
La hipocalcemia en choque hipovolémico resulta de múltiples mecanismos simultáneos: 1, 4, 5
- Quelación por citrato: Cada unidad de sangre contiene ~3g de citrato que se une al calcio ionizado
- Metabolismo de citrato alterado: La hipoperfusión hepática, hipotermia y disfunción hepática impiden el metabolismo normal del citrato
- Hemodilución: Los coloides (pero no cristaloides) contribuyen independientemente a la hipocalcemia
- Cambios de pH: Cada aumento de 0.1 unidades en pH disminuye el calcio ionizado ~0.05 mmol/L
Impacto Clínico de la Hipocalcemia
La hipocalcemia < 0.9 mmol/L compromete múltiples sistemas: 1, 2, 4
- Coagulación: Deteriora la cascada de coagulación (factores II, VII, IX, X) y la adhesión plaquetaria
- Cardiovascular: Reduce la contractilidad miocárdica y la resistencia vascular sistémica
- Pronóstico: El calcio ionizado bajo al ingreso predice mortalidad y necesidad de transfusión masiva mejor que fibrinógeno, acidosis o plaquetas
Algoritmo Práctico Paso a Paso
Obtenga calcio ionizado basal al inicio de transfusión masiva o reanimación agresiva 3
Si calcio ionizado < 0.9 mmol/L: Administre bolo de cloruro de calcio 10% (5-10 mL adultos) 3
Inicie infusión continua a 1-2 mg calcio elemental/kg/hora durante transfusión masiva en curso 3
Re-mida calcio ionizado cada 4-6 horas durante fase temprana de reanimación 3
Titule la infusión para mantener rango objetivo de 1.1-1.3 mmol/L (mínimo absoluto > 0.9 mmol/L) 1, 3
Evalúe y corrija magnesio antes o junto con calcio, ya que la hipomagnesemia impide la corrección del calcio 2, 3
Aborde barreras fisiológicas: Corrija hipotermia, hipoperfusión y disfunción hepática que impiden el metabolismo del citrato 1, 3
Trampas Críticas a Evitar
- No confíe en calcio total corregido por albúmina: Las fórmulas de corrección pierden 75% de hipocalcemia verdadera 2
- No ignore hipocalcemia leve (1.0-1.1 mmol/L): Incluso niveles "borderline" deterioran la coagulación y función plaquetaria 2
- No asuma que pruebas de coagulación normales descartan coagulopatía: Las muestras de laboratorio se recalcifican antes del análisis, enmascarando el impacto real 2, 3
- Nunca mezcle calcio con bicarbonato de sodio en la misma línea IV; causa precipitación 3
- No use gluconato de calcio en pacientes con disfunción hepática, hipotermia o choque: El metabolismo del gluconato está severamente comprometido 3, 4
Consideraciones Especiales en Choque Hipovolémico
Factores que Empeoran la Hipocalcemia
Tres condiciones críticas deterioran dramáticamente el metabolismo del citrato: 1, 3
- Hipotermia
- Hipoperfusión/estado de choque
- Insuficiencia hepática
La corrección de acidosis puede paradójicamente empeorar la hipocalcemia al aumentar el pH 3
Limitaciones de la Evidencia
Aunque la hipocalcemia se asocia fuertemente con mortalidad aumentada y coagulopatía, ningún ensayo controlado aleatorizado ha demostrado que la corrección del calcio mejore la supervivencia en transfusión masiva 3. Sin embargo, la recomendación se basa en:
- Fuerte fundamento fisiológico
- Datos observacionales consistentes vinculando hipocalcemia con resultados adversos
- Consenso de expertos de sociedades europeas de trauma 1
Meta Terapéutica Basada en Evidencia
Mantenga calcio ionizado en rango de 1.1-1.3 mmol/L (rango fisiológico normal) para optimizar función cardiovascular y coagulación durante reanimación 1, 3. El umbral mínimo absoluto de 0.9 mmol/L previene colapso cardiovascular y coagulopatía severa 1, 2.