How is the ABCDE trauma assessment performed in practice using only the physical examination?

Avaliação ABCDE no Trauma: Abordagem Prática pelo Exame Físico

A avaliação ABCDE deve ser realizada de forma sistemática e sequencial, priorizando o controle de hemorragia catastrófica antes mesmo da via aérea, seguindo o protocolo ABCDE recomendado pelo American College of Surgeons, onde cada etapa é completada e estabilizada antes de avançar para a próxima. 1

- Controle de Hemorragia Catastrófica (Primeira Prioridade)

• Identifique sangramento externo com risco de morte imediatamente ao primeiro contato visual com o paciente, pois hemorragia não controlada é a causa de 44,7-61% das mortes preveníveis no trauma 1

• Aplique pressão direta sobre ferimentos com sangramento ativo visível 1

• Utilize torniquetes em extremidades com hemorragia arterial que não responde à compressão direta, mantendo-os pelo menor tempo possível (idealmente <2 horas) até controle cirúrgico 1

• Avalie a gravidade da hemorragia através do mecanismo de trauma (quedas >6 metros, ferimentos por arma de fogo de alta velocidade), padrão de lesão anatômica e resposta fisiológica inicial 1

A - Via Aérea (Airway) com Proteção Cervical

• Fale com o paciente: se ele responde de forma clara e coerente, a via aérea está pérvia neste momento 1, 2

• Inspecione a orofaringe em busca de corpos estranhos, sangue, vômito, dentes quebrados ou edema que possam obstruir a via aérea 1

• Ausculte sons respiratórios anormais como estridor (obstrução de via aérea superior) ou roncos/gorgolejos (secreções ou obstrução parcial) 2

• Mantenha estabilização manual da coluna cervical durante toda manipulação da via aérea até exclusão de lesão cervical 1

• Considere cânula orofaríngea ou nasofaríngea como medida temporária se houver obstrução parcial sem reflexo de vômito preservado 1

• Indique intubação orotraqueal se Glasgow ≤8, incapacidade de proteger via aérea, hipóxia refratária ou necessidade de hiperventilação controlada 1

B - Respiração (Breathing)

• Exponha completamente o tórax removendo todas as roupas para visualização adequada 1

• Observe a frequência respiratória (normal: 12-20 irpm; taquipneia >20 sugere hipóxia ou choque; bradipneia <10 indica falência respiratória) 2

• Avalie o padrão respiratório: movimentos simétricos, uso de musculatura acessória, tiragem intercostal ou respiração paradoxal (tórax instável) 2, 3

• Inspecione equimoses, ferimentos penetrantes, deformidades da parede torácica e distensão venosa jugular 2

• Palpe enfisema subcutâneo (crepitação sob a pele indica pneumotórax), desvio de traqueia (pneumotórax hipertensivo) e estabilidade da parede torácica 2, 3

• Percuta ambos hemitórax comparativamente: hipertimpanismo indica pneumotórax, macicez sugere hemotórax 2

• Ausculte murmúrio vesicular bilateralmente: ausência unilateral confirma pneumotórax ou hemotórax 2, 3

• Realize descompressão imediata com agulha (2º espaço intercostal linha hemiclavicular) se houver pneumotórax hipertensivo com instabilidade hemodinâmica (ausência de murmúrio + hipotensão + distensão jugular + desvio de traqueia) 1

• Insira dreno torácico após descompressão por agulha para tratamento definitivo 1

C - Circulação (Circulation)

• Palpe pulsos centrais (carotídeo, femoral): presença, frequência, amplitude e simetria 2

  • Pulso radial presente = PAS >80 mmHg
  • Pulso femoral presente = PAS >70 mmHg
  • Pulso carotídeo presente = PAS >60 mmHg 2

• Avalie frequência cardíaca: taquicardia (>100 bpm) é o primeiro sinal de choque hemorrágico 1

• Meça pressão arterial: hipotensão (PAS <90 mmHg) define instabilidade hemodinâmica, mas atenção - PA normal não exclui choque significativo 1, 4

• Calcule o Índice de Choque (FC/PAS): valores ≥0,9-1,0 predizem necessidade de transfusão maciça 1

• Observe perfusão periférica: tempo de enchimento capilar >2 segundos, extremidades frias e pegajosas, palidez cutânea indicam choque 2

• Classifique a perda sanguínea pelo padrão clínico 1:

  • Classe I (<750ml/15%): FC <100, PA normal, FR 14-20, ansiedade leve
  • Classe II (750-1500ml/15-30%): FC 100-120, PA normal, FR 20-30, ansiedade moderada
  • Classe III (1500-2000ml/30-40%): FC 120-140, PA diminuída, FR 30-40, confusão
  • Classe IV (>2000ml/>40%): FC >140, PA muito baixa, FR >35, letargia

• Avalie resposta à ressuscitação inicial 1:

  • Resposta rápida: sinais vitais normalizam e permanecem estáveis
  • Resposta transitória: melhora inicial seguida de deterioração - requer cirurgia imediata
  • Sem resposta: instabilidade persistente - requer cirurgia imediata

• Realize FAST à beira do leito em pacientes instáveis (PAS <90 mmHg) dentro de 5 minutos da chegada, avaliando quatro janelas: perihepática, periesplénica, pélvica e pericárdica 5, 4

  • FAST positivo + instabilidade = laparotomia imediata 4
  • FAST negativo + instabilidade persistente = considerar lavado peritoneal diagnóstico ou exploração cirúrgica 4

D - Disfunção Neurológica (Disability)

• Avalie nível de consciência pela Escala de Coma de Glasgow (ECG) 1, 3:

  • Abertura ocular: espontânea (4), ao comando verbal (3), à dor (2), nenhuma (1)
  • Resposta verbal: orientado (5), confuso (4), palavras inapropriadas (3), sons incompreensíveis (2), nenhuma (1)
  • Resposta motora: obedece comandos (6), localiza dor (5), retirada à dor (4), flexão anormal (3), extensão anormal (2), nenhuma (1)

• Examine as pupilas: tamanho, simetria e reatividade à luz 2, 3

  • Anisocoria (pupilas assimétricas) sugere herniação cerebral ou lesão do nervo óptico
  • Pupilas midriáticas bilaterais não reativas indicam lesão cerebral grave

• Avalie força motora nos quatro membros comparativamente, procurando déficits focais 3

• Verifique presença de convulsões e controle-as imediatamente se presentes 1

• Considere hipoglicemia como causa de alteração do nível de consciência (teste glicemia capilar) 2

E - Exposição (Exposure) e Controle Ambiental

• Despa completamente o paciente, removendo todas as roupas incluindo calçados, para exame completo da cabeça aos pés 1, 2

• Realize inspeção sistemática de toda superfície corporal: anterior, posterior (com rolamento em bloco mantendo alinhamento espinal), axilas, períneo 2

• Procure ativamente por ferimentos penetrantes, equimoses, deformidades, queimaduras e marcas de cinto de segurança 2

• Meça temperatura central (retal ou esofágica): hipotermia (<36°C) agrava coagulopatia e aumenta mortalidade 1

• Implemente aquecimento ativo imediatamente 1:

  • Nível 1 (>36°C): cobertores aquecidos, monitorar temperatura a cada 15 minutos
  • Nível 2 (32-36°C): mantas térmicas, aquecedores radiantes, gases umidificados aquecidos, monitorar a cada 5 minutos
  • Nível 3 (<32°C): lavagem de cavidades aquecida ou circuitos extracorpóreos

• Previna hipotermia iatrogênica: minimize tempo de exposição, aqueça fluidos intravenosos, mantenha sala aquecida 1

Reavaliação Contínua

• Reavalie os sinais vitais frequentemente (a cada 5-15 minutos dependendo da gravidade) 1, 2

• Retorne ao "A" sempre que houver deterioração clínica, reiniciando a avaliação sistemática 2

• Documente achados e resposta às intervenções de forma objetiva 2

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não confie apenas na pressão arterial como indicador de estabilidade: pacientes podem manter PA "normal" apesar de perda sanguínea significativa devido a mecanismos compensatórios 1, 4

• Não subestime respondedores transitórios: pacientes que melhoram inicialmente mas depois deterioram necessitam intervenção cirúrgica urgente 1

• Não hiperventile pacientes traumatizados rotineiramente: mantenha PaCO₂ 35-40 mmHg, pois hiperventilação aumenta mortalidade 1

• Não confie no exame físico abdominal isolado: 19% dos pacientes com lesão intra-abdominal não apresentam sensibilidade abdominal, especialmente com rebaixamento do nível de consciência ou lesões distrativas 4

• Não atrase intervenções definitivas em pacientes instáveis para completar avaliações diagnósticas: cirurgia salva vidas 1

• Não prolongue torniquetes desnecessariamente: risco de paralisia nervosa e isquemia de membro aumenta significativamente após 2 horas 1