What is the initial evaluation and management of a patient presenting with chest pain?

Avaliação Inicial e Manejo do Paciente com Dor no Peito

Obtenha um ECG de 12 derivações dentro de 10 minutos da chegada e meça a troponina cardíaca de alta sensibilidade imediatamente para identificar ou excluir causas potencialmente fatais. 1, 2, 3, 4

Ações Obrigatórias nos Primeiros 10 Minutos

• Realize e interprete o ECG de 12 derivações em até 10 minutos para detectar elevação do segmento ST ≥1 mm em derivações contíguas (IAMCSST), depressão do ST, inversões de onda T ou padrões de pericardite. 1, 2, 3, 4

• Colete troponina cardíaca de alta sensibilidade imediatamente na chegada, pois é o biomarcador mais sensível e específico para lesão miocárdica. 1, 2, 3, 4

• Avalie os sinais vitais prontamente (frequência cardíaca, pressão arterial em ambos os braços, frequência respiratória, saturação de oxigênio) para detectar diferenças de pulso ou pressão sugestivas de dissecção aórtica ou taquicardia presente em >90% dos casos de embolia pulmonar. 2

• Realize exame cardiovascular focado procurando diaforese, taquipneia, taquicardia, hipotensão, estertores, B3, novos sopros, atrito pericárdico, ausência unilateral de sons respiratórios, diferenças de pulso e distensão venosa jugular. 1, 2, 3

Seis Condições Potencialmente Fatais a Excluir

Síndrome Coronariana Aguda (SCA)

• Apresentação típica: pressão retroesternal que se desenvolve ao longo de minutos, frequentemente irradiando para braço esquerdo, mandíbula ou pescoço. 1, 2

• Sintomas associados que aumentam marcadamente a probabilidade: diaforese, dispneia, náusea, vômito, tontura, pré-síncope ou síncope. 1, 2

• Importante: 30-40% dos infartos agudos do miocárdio apresentam ECG inicial normal ou não diagnóstico. 2, 4

• Se IAMCSST presente: ative o protocolo STEMI imediatamente, visando tempo porta-balão <90 minutos para ICP primária ou porta-agulha <30 minutos para fibrinólise. 2, 3

• Se depressão do ST ou inversões de onda T: admita em unidade coronariana, inicie terapia antiplaquetária dupla (aspirina + inibidor P2Y12) e anticoagulação, planeje angiografia coronária urgente. 2, 3

Dissecção Aórtica Aguda

• Apresentação: dor torácica ou dorsal súbita, máxima no início, descrita como "rasgando" ou "dilacerando". 1, 2

• Achados físicos: diferença de pulso entre extremidades (~30% dos casos), diferença de pressão sistólica >20 mmHg entre os braços, novo sopro de insuficiência aórtica (40-75% nas dissecções tipo A). 2

• Quando dor intensa abrupta, discrepância de pulso e mediastino alargado na radiografia coexistem, a probabilidade de dissecção excede 80%. 2

Embolia Pulmonar (EP)

• Apresentação característica: dispneia súbita com dor torácica pleurítica que piora à inspiração. 1, 2

• Achados físicos: taquicardia (presente em >90% dos pacientes) e taquipneia. 2

• Estratificação de risco: aplique os critérios de Wells; em pacientes de probabilidade baixa a intermediária, obtenha D-dímero ajustado por idade e sexo—resultado negativo exclui efetivamente EP. 2

Pneumotórax Hipertensivo

• Apresentação: dispneia e dor torácica aguda que intensifica à inspiração. 2

• Achados ao exame: sons respiratórios unilateralmente ausentes ou marcadamente reduzidos, hiperressonância à percussão, desvio traqueal e instabilidade hemodinâmica. 2

Tamponamento Cardíaco

• Apresentação: dor torácica pleurítica que piora em decúbito dorsal. 2

• Achados físicos: distensão venosa jugular, sinais de choque cardiogênico (FC >130 bpm ou <40 bpm, PAS <90 mmHg), desconforto respiratório (FR >25, SpO₂ <90%). 2

Ruptura Esofágica (Síndrome de Boerhaave)

• História: vômito forçado precedendo a dor torácica. 2

• Achados: enfisema subcutâneo, pneumotórax em ~20% dos pacientes. 2

Estratégia de Testagem Seriada

• Repita a troponina de alta sensibilidade em 1-3 horas (ou troponina convencional em 3-6 horas); um único resultado normal não exclui SCA. 2, 3, 4

• Obtenha ECGs seriados a cada 15-30 minutos quando a suspeita clínica permanece alta para capturar alterações isquêmicas evolutivas. 2, 4

• Adicione derivações posteriores (V7-V9) quando a suspeita de SCA é intermediária a alta e o ECG padrão é não diagnóstico. 2

Populações Especiais

Mulheres

• Maior risco de subdiagnóstico: apresentam mais frequentemente sintomas acompanhantes (dor mandibular/cervical, náusea, fadiga, dispneia, desconforto epigástrico) em vez de dor torácica clássica. 1, 2

• Use limiares de troponina específicos por sexo (>16 ng/L para mulheres vs >34 ng/L para homens); isso reclassifica ~30% das mulheres com IAMCSST que seriam perdidas com ponto de corte universal. 2

Idosos (≥75 anos)

• Podem apresentar-se atipicamente com dispneia isolada, síncope, delirium agudo ou quedas inexplicadas sem dor torácica clássica. 1, 2

Transporte e Manejo Pré-Hospitalar

• Ative o serviço de emergência médica (SAMU) imediatamente para qualquer causa potencialmente fatal suspeita; transporte por veículo pessoal está associado a piores desfechos. 1, 2, 3

• Administre aspirina mastigável 162-325 mg em adultos alertas sem alergia conhecida ou contraindicação enquanto aguarda o SAMU. 2, 3

• Forneça nitroglicerina sublingual a menos que PAS <90 mmHg ou FC <50 bpm ou >100 bpm. 2

• Administre morfina intravenosa 4-8 mg (repita 2 mg a cada 5 minutos conforme necessário) para alívio da dor, reconhecendo que a dor aumenta a ativação simpática e a carga de trabalho miocárdico. 2

Armadilhas Críticas a Evitar

• Não confie na resposta à nitroglicerina para diferenciar dor torácica cardíaca de não cardíaca; espasmo esofágico e outras condições também podem melhorar. 1, 2, 3

• Dor pleurítica ou aguda não exclui SCA; aproximadamente 13% dos pacientes com dor pleurítica têm isquemia miocárdica aguda. 2

• Exame físico normal não pode excluir infarto do miocárdio não complicado; muitos pacientes têm achados normais. 2

• Não atrase a transferência ao pronto-socorro enquanto aguarda resultados de troponina quando SCA ou outras condições potencialmente fatais são suspeitadas; transporte imediato pelo SAMU é essencial. 1, 2, 3, 4

• Evite o termo "dor torácica atípica"; descreva as apresentações como "cardíaca", "possivelmente cardíaca" ou "não cardíaca" para prevenir interpretação errônea como benigna. 1, 2, 4

Estratificação de Risco e Disposição

Pacientes de Alto Risco (admissão imediata em UTI coronariana)

• Dor em repouso contínua >20 minutos 2
• Instabilidade hemodinâmica (PAS <100 mmHg, FC >100 bpm ou <50 bpm) 2
• Troponina acima do percentil 99 2
• Sinais de insuficiência cardíaca (estertores, B3, novos sopros) 2

Pacientes de Baixo Risco (observação em unidade de dor torácica)

• ECG normal ou não diagnóstico 2
• Troponina negativa na apresentação e 6-12 horas após início dos sintomas 2
• Ausência de características de alto risco (sinais vitais estáveis, sem dor contínua, sem sinais de insuficiência cardíaca) 2
• Manejo: observe em unidade de dor torácica por 10-12 horas ou alta para teste de esforço ambulatorial em 72 horas. 2

Recomendações Específicas por Cenário

Consultório/Ambiente Ambulatorial

• Se ECG não pode ser obtido no local, encaminhe o paciente imediatamente ao pronto-socorro para aquisição de ECG. 1, 3, 4

• Quando evidência clínica de SCA ou outra causa potencialmente fatal existe, organize transporte urgente pelo SAMU; não adie a transferência para troponina ou outros diagnósticos. 1, 2, 3, 4

Pronto-Socorro

• Utilize rotineiramente vias de decisão clínica validadas (por exemplo, escores TIMI, GRACE) para avaliação de dor torácica. 2, 4

• Engaje-se em tomada de decisão compartilhada com pacientes clinicamente estáveis sobre opções de teste, considerando exposição à radiação e custo. 2