How should I manage a patient presenting with vomiting and sore throat?

Manejo de Paciente com Vômitos e Dor de Garganta

A prioridade inicial é excluir causas bacterianas tratáveis da faringite através de teste rápido de antígeno ou cultura, enquanto simultaneamente investiga sinais de alerta que indicam complicações supurativas ou obstrução de vias aéreas, e fornece tratamento sintomático imediato com ibuprofeno ou paracetamol. 1, 2

Avaliação Inicial Obrigatória

Sinais de Alerta Críticos Requerendo Ação Imediata

• Obtenha tomografia computadorizada contrastada do pescoço imediatamente se houver: edema ou plenitude cervical, dor cervical unilateral intensa, ou trismo, para excluir abscesso peritonsilar, abscesso retrofaríngeo ou doença de Lemierre 2
• Realize hemograma completo com diferencial para avaliar leucocitose e trombocitopenia, que podem indicar infecção bacteriana profunda ou síndrome de Lemierre 2
• Hemoculturas são recomendadas se o paciente estiver febril, pois bacteremia de infecção de espaço profundo é uma preocupação importante 2

Características Clínicas para Estratificação de Risco

Aplique os critérios de Centor para estratificar o risco de faringite bacteriana: 1, 3

• Exsudato tonsilar
• Linfoadenopatia cervical anterior dolorosa
• Ausência de tosse
• História de febre

Interpretação dos critérios de Centor: 3

• 0-2 critérios: Probabilidade baixa de infecção bacteriana - antibióticos não são indicados
• 3-4 critérios: Considere teste diagnóstico ou discuta benefícios modestos de antibióticos versus riscos

Investigação Diagnóstica

Quando a Etiologia é Viral (Mais Provável)

Características que sugerem etiologia viral: 1, 4

• Presença de tosse, coriza, rouquidão ou conjuntivite
• Náusea, vômitos e dor abdominal (especialmente em crianças) 1
• Dor de garganta, cefaleia e mialgias sem exsudato 4

Vírus são a causa mais comum de faringite aguda, incluindo adenovírus, influenza, parainfluenza, rinovírus, vírus sincicial respiratório, coxsackievírus, echovírus, vírus herpes simples e vírus Epstein-Barr 1

Quando Suspeitar de Streptococcus do Grupo A

Realize teste rápido de antígeno (RADT) ou cultura de orofaringe quando características virais evidentes não estão presentes, pois características clínicas isoladas não discriminam confiavelmente entre faringite estreptocócica e viral 1

Em crianças e adolescentes, testes RADT negativos devem ser confirmados por cultura de orofaringe 1

Em adultos, cultura de confirmação após RADT negativo não é necessária em circunstâncias usuais, devido à baixa incidência de faringite estreptocócica e risco excepcionalmente baixo de febre reumática aguda 1

Tratamento Sintomático (Sempre Indicado)

Analgesia e Antieméticos

Ibuprofeno ou paracetamol são fortemente recomendados para alívio dos sintomas de dor de garganta aguda, independentemente da etiologia 1, 4, 3

Para náuseas e vômitos: 1

• Antagonistas do receptor de dopamina (proclorperazina, haloperidol, metoclopramida, olanzapina) são primeira linha
• Antagonistas do receptor 5-HT3 (ondansetrona) podem ser adicionados para náuseas persistentes
• Metoclopramida tem a evidência mais forte para êmese não relacionada à quimioterapia 1
• Considere agentes anticolinérgicos, anti-histamínicos ou benzodiazepínicos (para náusea relacionada à ansiedade) 1

Hidratação adequada com líquidos frios para acalmar a garganta e prevenir desidratação 4

Decisão sobre Antibioticoterapia

Quando NÃO Prescrever Antibióticos

Não prescreva antibióticos para: 1, 3

• Pacientes com apresentações menos graves (0-2 critérios de Centor)
• Prevenir febre reumática ou glomerulonefrite aguda em pacientes de baixo risco
• Prevenir complicações supurativas (quinsy, otite média aguda, linfadenite cervical, mastoidite, sinusite aguda) em pacientes sem sinais de alerta

Armadilha comum: Não interprete linfadenopatia como infecção bacteriana, pois linfonodos aumentados ocorrem comumente com faringite viral 4

Quando Considerar Antibióticos

Se 3-4 critérios de Centor estão presentes e teste confirma Streptococcus do Grupo A: 1, 3

• Penicilina V é o agente de primeira escolha: 250 mg duas ou três vezes ao dia por 10 dias 1, 2
• Amoxicilina é igualmente eficaz e mais palatável 5, 6
• Cefalosporinas de primeira geração para pacientes com alergia não-anafilática à penicilina 5
• Evite azitromicina e claritromicina devido à resistência significativa em algumas regiões 5

Prescrição antibiótica retardada é uma estratégia baseada em evidências que reduz o uso de antibióticos sem aumentar taxas de complicação 3

Corticosteroides podem ser considerados em adultos com apresentações mais graves (3-4 critérios de Centor) em conjunto com antibióticos, mas não são rotineiramente recomendados 1, 3

Curso Clínico Esperado e Reavaliação

Faringite viral tipicamente resolve em 7-10 dias apenas com tratamento sintomático 4, 3

Reavalie o paciente se: 5

• Sintomas pioram após início apropriado de antibióticos
• Sintomas persistem por 5 dias após início do tratamento
• Falta de melhora sugere necessidade de reavaliação 4

Armadilhas Críticas a Evitar

• Nunca descarte apresentação unilateral como "apenas estreptococo" - exige exclusão de complicações supurativas 2
• Não aguarde resultados de cultura se características de sinais de alerta estão presentes 2
• Não use antibióticos empíricos sem considerar imagem primeiro em apresentações unilaterais com características preocupantes 2
• Não prescreva antibióticos sem avaliação clínica, pois 65-85% das dores de garganta são virais e não se beneficiam de antibióticos 2, 3