Manejo del Hematoma de Psoas
El manejo del hematoma de psoas debe estratificarse según la estabilidad hemodinámica: los pacientes inestables requieren control inmediato del sangrado mediante embolización angiográfica o cirugía, mientras que los pacientes estables deben manejarse conservadoramente con reversión de anticoagulación, monitoreo estrecho y fisioterapia temprana.
Evaluación Inicial y Estabilización Hemodinámica
Minimice el tiempo entre la presentación y la intervención definitiva, ya que el intervalo desde la lesión hasta el control del sangrado se correlaciona inversamente con la supervivencia 1, 2.
Establezca acceso intravenoso de gran calibre inmediatamente e inicie reanimación con cristaloides, agregando productos sanguíneos tempranamente si hay evidencia de hemorragia masiva 3.
Mantenga una presión arterial sistólica objetivo de 80-100 mmHg hasta que se controle el sangrado en pacientes sin lesión cerebral 1.
Monitoree lactato sérico y déficit de base como marcadores tempranos y sensibles de la gravedad del shock hemorrágico; las mediciones únicas de hematocrito no son confiables en sangrado agudo 1, 3.
Revierta inmediatamente cualquier anticoagulación: suspenda heparina, warfarina o anticoagulantes orales directos, y administre agentes de reversión específicos según el anticoagulante utilizado 4, 5, 6.
Diagnóstico por Imagen
La tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso es el estándar de oro para diagnosticar hematoma de psoas, visualizar extravasación arterial activa, medir el tamaño del hematoma y detectar lesiones asociadas 7, 6.
Obtenga TC con contraste en fase arterial para localizar definitivamente las fuentes de sangrado y guiar intervenciones subsecuentes en pacientes hemodinámicamente estables 3.
La resonancia magnética es más sensible que la TC para diagnosticar hematomas, especialmente las imágenes coronales ponderadas en T2, pero no debe retrasar el tratamiento en pacientes inestables 6.
Realice uretrografía retrógrada o cistografía por TC cuando haya hematoma perineal, sangre en el meato uretral o próstata elevada para evaluar lesión del tracto urinario 3.
Manejo de Pacientes Hemodinámicamente Inestables
Los pacientes con shock hemorrágico y sangrado activo identificado deben someterse a procedimientos inmediatos de control del sangrado:
La angiografía con embolización superselectiva es el tratamiento de primera línea para hemorragia arterial del psoas, logrando >95% de hemostasia con bajas tasas de complicación 1, 3.
La embolización debe realizarse de manera tan selectiva como sea posible para preservar la función muscular 1.
Si la angiografía inicial falla, considere repetir la embolización antes de proceder a cirugía abierta 1.
La oclusión endovascular con balón de la arteria renal o aorta (REBOA) puede utilizarse como puente hacia hemostasia definitiva en hemorragia no compresible que amenaza la vida 1, 3.
Reserve la cirugía abierta para pacientes con lesión venosa grave sin sangrado autolimitado, falla de embolización repetida, o cuando la angiografía no esté disponible inmediatamente 1.
Manejo Conservador para Pacientes Estables
La mayoría de los hematomas de psoas se resuelven espontáneamente sin complicaciones clínicas si no son grandes ni comprimen estructuras importantes:
Suspenda todos los anticoagulantes y agentes antiplaquetarios inmediatamente 4, 5, 6.
Monitoree hemoglobina seriada, signos vitales y función del nervio femoral cada 4-6 horas inicialmente 7, 8, 6.
Administre analgesia adecuada para el dolor lumbar, abdominal o inguinal intenso 4, 7, 5.
Inicie fisioterapia temprana y eficiente tan pronto como el dolor lo permita para prevenir parálisis femoral permanente y promover recuperación funcional 5.
Obtenga TC de seguimiento a las 48-72 horas para documentar estabilidad o resolución del hematoma 8, 6.
Indicaciones para Intervención Quirúrgica
Considere drenaje quirúrgico en las siguientes situaciones específicas:
Inestabilidad hemodinámica persistente a pesar de reanimación adecuada y falla de embolización 1.
Hematoma en expansión documentado por TC seriada con deterioro clínico progresivo 8, 5.
Parálisis del nervio femoral progresiva o completa con hematoma grande que causa compresión nerviosa directa 5.
Síndrome compartimental del psoas con dolor intratable y disfunción muscular severa 5.
Manejo de la Parálisis del Nervio Femoral
La parálisis del nervio femoral ocurre en 23-79% de los casos de hematoma de psoas, presentándose temprana o tardíamente 5.
No se apresure a drenar quirúrgicamente el hematoma solo por parálisis femoral: adopte un enfoque de observación y espera, monitoreando la respuesta del paciente a la reanimación 8, 5.
La recuperación del nervio femoral es significativamente más rápida y completa con drenaje quirúrgico temprano (cuando está indicado) que con manejo conservador solo 5.
Documente la función motora del cuádriceps (flexión de cadera, extensión de rodilla) y la sensibilidad en la distribución del nervio femoral en cada evaluación 7, 8.
Trampas Críticas a Evitar
No retrase el control del sangrado para obtener imágenes extensas en pacientes inestables: proceda directamente a angiografía/embolización o cirugía 1, 3.
No confíe en mediciones únicas de hematocrito como marcador aislado de gravedad del sangrado 1.
No realice embolización ciega cuando la angiografía es negativa para sangrado activo, independientemente de la extravasación de contraste arterial en la TC 1.
Evite la administración excesiva de cristaloides antes del control del sangrado, ya que diluye los factores de coagulación y empeora la coagulopatía 3.
No descarte hematoma de psoas en pacientes con tiempo de protrombina prolongado, INR elevado o recuento plaquetario disminuido, incluso sin lesión en el canal espinal 6.
Investigue otras causas además del trauma, incluyendo anticoagulantes pre y postoperatorios, trastornos hematológicos y ruptura de aneurisma aórtico 8, 6.
Terapia Adjunta
Administre ácido tranexámico 10-15 mg/kg seguido de infusión de 1-5 mg/kg/h lo más temprano posible (idealmente dentro de las 3 horas de la lesión) en todos los pacientes con trauma sangrante 1, 3.
Mantenga niveles de fibrinógeno ≥1.5-2.0 g/L usando concentrado de fibrinógeno o crioprecipitado 3.
Prevenga y trate activamente la hipotermia para preservar la normotermia, ya que la hipotermia agrava la coagulopatía 1, 3.