Manejo del Carcinoma Hepatocelular Barcelona A con Criterios de Milán e Infección por VHC
El paciente debe ser evaluado para trasplante hepático como tratamiento de elección, iniciando simultáneamente terapia antiviral con antivirales de acción directa (DAA) para erradicar el VHC, y considerando terapia puente con ablación por radiofrecuencia (RFA) o quimioembolización transarterial (TACE) si el tiempo de espera excede 6 meses. 1
Estrategia de Tratamiento Principal
Trasplante Hepático como Opción Óptima
El trasplante hepático es el tratamiento de primera línea para pacientes con tumores multinodulares pequeños (≤3 nódulos ≤3 cm) o tumor único ≤5 cm que cumplen criterios de Milán, especialmente cuando existe disfunción hepática avanzada por cirrosis. 1, 2
Los criterios de Milán (tumor único ≤5 cm o hasta 3 nódulos ≤3 cm cada uno) son el estándar de referencia para selección de candidatos a trasplante, con supervivencia a 5 años del 65-78%, comparable a indicaciones no oncológicas. 1
El trasplante ofrece la ventaja única de curar simultáneamente el tumor y la cirrosis subyacente, con tasas de recurrencia tumoral <15% a 5 años cuando se cumplen los criterios de Milán. 1
Tratamiento Antiviral del VHC
La terapia antiviral con DAA debe iniciarse en pacientes en lista de espera para trasplante, ya que la erradicación viral puede mejorar la función hepática, reducir el riesgo de descompensación postoperatoria y prevenir recurrencia tardía por tumores primarios secundarios. 2, 3
Los antivirales de acción directa han transformado el manejo pre-trasplante, logrando erradicación viral en la mayoría de pacientes tratados y mejorando las pruebas de función hepática. 3
El sofosbuvir ha sido estudiado específicamente en pacientes con CHC que cumplen criterios de Milán (tumor único ≤5 cm o hasta 3 nódulos ≤3 cm) en espera de trasplante, administrado con ribavirina por 24-48 semanas o hasta el trasplante. 4
En el estudio de sofosbuvir pre-trasplante, 64% de los pacientes evaluables lograron respuesta virológica post-trasplante (ARN-VHC indetectable a las 12 semanas post-trasplante), con perfil de seguridad comparable a estudios fase 3. 4
Terapia Puente Durante Lista de Espera
Indicaciones y Modalidades
Se recomienda terapia puente con ablación local (preferentemente RFA) o TACE cuando el tiempo de espera anticipado excede 6 meses, para prevenir progresión tumoral y reducir la tasa de exclusión de lista (drop-out). 1
La RFA logra tasas más altas de necrosis completa (12-55%) comparada con TACE (22-29%), siendo la opción preferida para terapia puente. 1
Los estudios observacionales sugieren que el tratamiento neoadyuvante reduce la tasa de drop-out de 15-30% anual a 0-25%, aunque faltan ensayos controlados aleatorizados robustos. 1
Consideraciones Importantes
Los análisis de costo-efectividad indican beneficio de tratamientos neoadyuvantes cuando los tiempos de espera exceden 6 meses. 1
El uso de sorafenib en lista de espera NO está recomendado según estudios piloto y análisis de costo-efectividad disponibles. 1
Los pacientes que progresan más allá de criterios de Milán durante la espera deben ser puestos en espera (on hold) para explorar terapias neoadyuvantes; aquellos con invasión macrovascular o diseminación extrahepática deben ser excluidos de lista. 1
Alternativas si el Trasplante No es Factible
Resección Quirúrgica
La resección quirúrgica puede considerarse en pacientes Child-Pugh A seleccionados con tumor único, sin hipertensión portal clínicamente significativa y estado funcional excelente. 1, 2
Sin embargo, la recurrencia post-resección es alta (50-70% a 5 años), representando recurrencia verdadera o nuevo CHC en el hígado cirrótico residual. 1
Ablación Local
RFA, inyección percutánea de etanol o ablación por microondas son alternativas cuando resección o trasplante no son factibles. 1
RFA proporciona mejor control local que inyección de etanol, especialmente en tumores >2 cm. 1
El número y diámetro de lesiones tratadas con RFA no debe exceder 5 lesiones y 5 cm respectivamente. 1
Seguimiento y Monitoreo
Durante Lista de Espera
Imágenes seriadas cada 3 meses, monitoreo de AFP, cálculo de puntaje MELD y terapia antiviral para VHC son cruciales durante la espera. 5
Los pacientes deben ser monitorizados para detectar progresión tumoral más allá de criterios de Milán, invasión macrovascular o diseminación extrahepática. 1
Post-Tratamiento Curativo
- Pacientes sometidos a resección curativa deben seguirse cada 3-6 meses con determinación de AFP e imágenes hepáticas durante 2 años, ya que terapia curativa aún puede ofrecerse en recurrencia a una minoría. 1
Advertencias Críticas
La presencia de VHC NO contraindica el trasplante hepático; de hecho, la enfermedad hepática por VHC es la indicación más común para trasplante en países occidentales. 6, 7, 8
La reinfección del injerto por VHC era universal en la era pre-DAA, pero ahora puede prevenirse o tratarse efectivamente con antivirales de acción directa. 6, 3
Los pacientes con cirrosis Child-Pugh B y ascitis tienen contraindicación para resección quirúrgica debido a hipertensión portal significativa. 5
El sorafenib es inapropiado para pacientes con enfermedad potencialmente resecable o trasplantable, proporcionando solo beneficio modesto de supervivencia en enfermedad avanzada. 5
La profilaxis efectiva contra VHC es mandatoria post-trasplante para prevenir reinfección del injerto, junto con regímenes de inmunosupresión que pueden incluir inhibidores mTOR para reducir riesgo de recurrencia. 5