Manejo del Hematoma del Psoas con Trombocitosis
En un paciente con sospecha de hematoma del psoas y trombocitosis, se debe realizar una tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso de forma urgente para confirmar el diagnóstico, evaluar la extensión del sangrado y descartar sangrado activo, mientras se inicia simultáneamente el manejo de la trombocitosis según la estratificación de riesgo trombótico.
Confirmación Diagnóstica Inmediata
La TC con contraste intravenoso es la modalidad diagnóstica de elección para identificar y medir rápidamente el hematoma del psoas, permitiendo visualizar la extensión retroperitoneal y detectar sangrado activo 1.
Evalúe signos clínicos específicos: dolor lumbar o inguinal intenso, masa en fosa ilíaca (presente en 51% de casos), signo del psoas (32%), anemia aguda (40%), y parálisis femoral temprana o tardía (79% de casos) 2.
Busque equimosis en flanco o región inguinal (13% de casos), debilidad en la flexión de cadera (fuerza 3/5 o menor), y parestesias en distribución del nervio femoral 2, 1.
Estratificación de Riesgo de la Trombocitosis
Determine inmediatamente si la trombocitosis es primaria (neoplasia mieloproliferativa) o reactiva, ya que esto modifica radicalmente el manejo del sangrado y la anticoagulación 3, 4.
Evaluación de Trombocitosis Primaria
Solicite mutaciones JAK2V617F, CALR y MPL, que están presentes en aproximadamente 80-92% de pacientes con trombocitemia esencial en patrón mutuamente excluyente 5, 4.
Si el recuento plaquetario excede 1,000 × 10⁹/L, descarte síndrome de von Willebrand adquirido mediante actividad del cofactor de ristocetina y análisis de multímeros, ya que esto aumenta paradójicamente el riesgo de sangrado y contraindica la aspirina 3, 5.
Estratifique el riesgo trombótico: alto riesgo incluye edad >60 años y/o historia de trombosis previa; bajo riesgo es edad ≤60 años sin historia de trombosis 6, 3.
Manejo del Hematoma del Psoas
Tratamiento Conservador (Primera Línea)
El manejo conservador es el enfoque inicial preferido en la mayoría de los casos, con resolución exitosa reportada en múltiples series 7, 1, 8.
Suspenda inmediatamente cualquier anticoagulación terapéutica si el paciente está recibiendo anticoagulantes, ya que el hematoma del psoas es una complicación conocida de la terapia anticoagulante (60% de casos relacionados con heparina) 2, 8.
Administre soporte transfusional según necesidad: transfusión de glóbulos rojos para mantener hemoglobina >7-8 g/dL en pacientes estables 6.
Implemente reposo en cama inicialmente, con movilización gradual según tolerancia del dolor y función neuromuscular 1, 8.
Inicie fisioterapia temprana una vez estabilizado el sangrado para prevenir contracturas y facilitar recuperación de la función del nervio femoral 2.
Consideraciones Quirúrgicas
La intervención quirúrgica debe considerarse en casos específicos, aunque representa solo 20% de los casos publicados 2.
Indicaciones para cirugía: síndrome compartimental con compromiso neurovascular progresivo, inestabilidad hemodinámica refractaria a transfusión, o evidencia de sangrado activo persistente en TC 2.
La evacuación quirúrgica proporciona alivio del dolor más rápido, permite fisioterapia eficaz temprana, y resulta en regresión más rápida y completa de la parálisis femoral comparado con manejo conservador 2.
Manejo de la Trombocitosis Durante el Sangrado Activo
Pacientes con Trombocitosis Primaria de Alto Riesgo
Inicie citorreducción urgente con hidroxiurea para reducir el recuento plaquetario a <400 × 10⁹/L, ya que esto disminuye el riesgo trombótico sin aumentar significativamente el sangrado 6, 3.
Dosis inicial de hidroxiurea: 15-20 mg/kg/día, ajustada según recuentos sanguíneos, con monitoreo de hemograma completo cada 2-4 semanas inicialmente 5.
Suspenda la aspirina durante el sangrado activo, incluso en pacientes de alto riesgo trombótico, hasta que el hematoma se estabilice 6, 3.
Decisión sobre Anticoagulación
Este es el dilema clínico más crítico en estos pacientes:
Si el recuento plaquetario es >50 × 10⁹/L y existe indicación absoluta de anticoagulación (por ejemplo, tromboembolismo venoso agudo o fibrilación auricular con alto riesgo embólico), considere anticoagulación terapéutica completa solo después de que la TC demuestre estabilización del hematoma (sin aumento de tamaño en TC de control a las 24-48 horas) 6, 3.
Para recuentos plaquetarios entre 20-50 × 10⁹/L, administre la mitad de la dosis estándar de heparina de bajo peso molecular con monitoreo estrecho de laboratorio 3.
Con recuentos <20 × 10⁹/L, suspenda la anticoagulación terapéutica para minimizar el riesgo de sangrado 3.
En pacientes con tromboembolismo venoso agudo que requieren suspensión de anticoagulación, considere la colocación de filtro de vena cava inferior temporal en casos de trombosis aguda o subaguda, pero no en trombosis crónica 6.
Manejo a Largo Plazo Post-Resolución
Una vez resuelto el hematoma:
Reinicie aspirina en dosis bajas (81-100 mg/día) en pacientes con trombocitosis primaria de alto riesgo, siempre que se haya descartado síndrome de von Willebrand adquirido 6, 3.
Continúe citorreducción con hidroxiurea manteniendo recuento plaquetario <400-450 × 10⁹/L 3, 5.
Si se colocó filtro de vena cava inferior, retírelo una vez que se pueda reiniciar anticoagulación segura 6.
Maneje agresivamente todos los factores de riesgo cardiovascular modificables: control óptimo de presión arterial, control glucémico estricto, manejo de hiperlipidemia, y cesación tabáquica 5.
Advertencias Críticas
No transfunda plaquetas en pacientes con trombocitosis, incluso con sangrado activo, ya que esto puede aumentar paradójicamente el riesgo trombótico sin beneficio hemostático 3.
La parálisis femoral puede aparecer de forma temprana o tardía (hasta en 79% de casos), requiriendo evaluación neuromuscular seriada 2.
En pacientes ancianos, el diagnóstico es particularmente desafiante debido a presentación atípica, comorbilidades que confunden el cuadro clínico, y deterioro cognitivo que compromete la historia clínica 8.
Evite anticonceptivos con estrógenos en mujeres con trombocitosis; prefiera métodos no hormonales o basados en progesterona 5.