How should thrombocytosis be evaluated?

Evaluación de la Trombocitosis

La evaluación de la trombocitosis debe comenzar confirmando un recuento plaquetario sostenido ≥450 × 10⁹/L en mediciones repetidas, seguido de un enfoque algorítmico que distinga entre causas primarias (clonales) y secundarias (reactivas) mediante estudios moleculares, evaluación de médula ósea y exclusión sistemática de condiciones reactivas. 1, 2

Paso 1: Confirmación y Cuantificación

• Confirme trombocitosis verdadera documentando un recuento plaquetario sostenido ≥450 × 10⁹/L en al menos dos mediciones separadas, descartando trombocitosis espuria causada por microesferocitos, esquistocitos, crioglobulinas o bacterias 2, 3
• El umbral diagnóstico se redujo de 600 × 10⁹/L a 450 × 10⁹/L para mejorar la detección de enfermedad en fase temprana, ya que el percentil 95 para recuento plaquetario normal ajustado por género y raza está por debajo de 400 × 10⁹/L 1

Paso 2: Estudios de Laboratorio Iniciales

Pruebas Moleculares de Primera Línea

• Solicite JAK2 V617F como primera prueba molecular para identificar trombocitosis primaria, presente en 50-60% de pacientes con trombocitemia esencial 2, 4
• Si JAK2 V617F es negativo, proceda con análisis de mutaciones CALR y MPL para completar el estudio de neoplasias mieloproliferativas 2, 4
• La presencia de JAK2 V617F identifica claramente el proceso como neoplásico y elimina la necesidad de pruebas adicionales para excluir mieloproliferación reactiva 1

Estudios para Exclusión de Otras Neoplasias Mieloides

• Mida hemoglobina y hematocrito para excluir policitemia vera (≥18.5 g/dL en hombres o ≥16.5 g/dL en mujeres) 2, 4
• Solicite BCR-ABL1 para descartar leucemia mieloide crónica 1, 2
• Evalúe displasia en sangre periférica y médula ósea para excluir síndromes mielodisplásicos 1

Estudios para Causas Secundarias

• Perfil de hierro completo (ferritina, hierro sérico, TIBC) es obligatorio, ya que la deficiencia de hierro es una causa común de trombocitosis reactiva (11.1% de casos secundarios) 2, 5
• Marcadores inflamatorios (VSG, PCR, fibrinógeno) típicamente elevados en trombocitosis secundaria 6
• Considere ANA para detectar etiologías autoinmunes subyacentes 2

Paso 3: Evaluación de Médula Ósea

La biopsia de médula ósea con aspirado es obligatoria cuando se sospecha trastorno primario, incluso si JAK2 V617F es positivo, para evaluar morfología de megacariocitos, celularidad y fibrosis 1, 2, 7

Indicaciones Específicas

• Realice biopsia en todos los adultos con trombocitosis sostenida sin causa reactiva evidente 2
• En pacientes >60 años o con síntomas sistémicos, la biopsia es esencial para excluir síndromes mielodisplásicos, leucemias agudas u otras neoplasias 2
• En niños con características clásicas de trombocitosis reactiva, NO está indicada la biopsia de médula ósea 2, 8

Hallazgos Diagnósticos en Médula Ósea

• Trombocitemia esencial: proliferación de megacariocitos grandes y maduros con núcleos profundamente lobulados e hiperlobulados, dispersos o en grupos laxos, sin aumento significativo de granulopoyesis o eritropoyesis 1, 2
• Mielofibrosis primaria: megacariocitos atípicos con relación núcleo/citoplasma aberrante, hipercromasia, núcleos bulbosos o irregularmente plegados, con agrupamiento denso; presencia de fibrosis reticulínica o colágena 1, 2
• Policitemia vera: hipercelularidad trilineal con megacariocitos pleomórficos 6

Paso 4: Exclusión Sistemática de Causas Secundarias

Las causas reactivas representan 83.1% de todos los casos de trombocitosis 5. Investigue activamente:

Causas Infecciosas e Inflamatorias (49.3% de casos secundarios combinados)

• Daño tisular/trauma/cirugía (32.2% de casos secundarios) 5
• Infecciones activas (17.1%): VIH, hepatitis C, Helicobacter pylori, parvovirus, citomegalovirus 2, 5
• Trastornos inflamatorios crónicos (11.7%): enfermedad de Still del adulto (93% con plaquetas >500 × 10⁹/L), lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípido 2, 6, 5

Otras Causas Secundarias

• Deficiencia de hierro (11.1% de casos secundarios): la reposición de hierro normaliza el recuento plaquetario cuando es la única causa 2, 5
• Esplenectomía o asplenia funcional produce elevación plaquetaria sostenida 1, 2
• Neoplasias malignas: la trombocitosis asociada a cáncer confiere mayor riesgo trombótico 2

Consideración Crítica sobre Hierro en Policitemia Vera

• La deficiencia de hierro puede enmascarar policitemia vera normalizando la hemoglobina 2, 4
• En pacientes con ferritina baja y hemoglobina limítrofe, intente terapia de reposición de hierro; la falla en aumentar hemoglobina al rango de policitemia vera en presencia de ferritina disminuida ayuda a confirmar el diagnóstico 1, 4

Paso 5: Criterios Diagnósticos para Trombocitemia Esencial

El diagnóstico requiere cumplir los 4 criterios siguientes 1:

1. Recuento plaquetario sostenido ≥450 × 10⁹/L
2. Biopsia de médula ósea mostrando proliferación principalmente de linaje megacariocítico con megacariocitos grandes y maduros; sin aumento significativo de granulopoyesis o eritropoyesis
3. No cumplir criterios OMS para policitemia vera, mielofibrosis primaria, leucemia mieloide crónica, síndrome mielodisplásico u otra neoplasia mieloide
4. Demostración de JAK2 V617F u otro marcador clonal, o en ausencia de marcador clonal, sin evidencia de trombocitosis reactiva

Excepción importante: Si un paciente JAK2 V617F-negativo tiene una condición concomitante asociada con trombocitosis reactiva, el diagnóstico de trombocitemia esencial puede hacerse si se cumplen los primeros 3 criterios 1

Paso 6: Estratificación de Riesgo Trombótico

Trombocitosis Primaria vs. Secundaria

• El recuento plaquetario mediano y la incidencia de trombosis son significativamente mayores en trombocitosis primaria que en secundaria 5
• La trombocitosis secundaria raramente causa trombosis, incluso con recuentos muy elevados 2
• En empiema pediátrico con plaquetas >500 × 10⁹/L, la función plaquetaria permanece normal y no se observan eventos tromboembólicos 2

Consideraciones Especiales

• Recuentos extremadamente altos (≈1,000 × 10⁹/L) conllevan riesgo paradójico de trombosis Y enfermedad de von Willebrand adquirida, pudiendo causar complicaciones hemorrágicas 6
• La leucocitosis al diagnóstico de policitemia vera o trombocitemia esencial se asocia con mayor incidencia de eventos trombóticos y hemorragia mayor, especialmente en adultos jóvenes (<60 años) 6

Paso 7: Manejo Según Etiología

Trombocitosis Secundaria (Reactiva)

• Identifique y trate la condición subyacente; evite agentes antiplaquetarios o citorreductores innecesarios 2
• La terapia antiplaquetaria NO está indicada para trombocitosis secundaria 2
• Remida el recuento plaquetario después de la resolución del trastorno primario para confirmar normalización 2
• Si la trombocitosis persiste más allá del tiempo esperado, considere evaluación de médula ósea para excluir neoplasia mieloproliferativa oculta 2

Trombocitosis Primaria (Clonal)

• Estratifique el riesgo de trombosis para guiar el uso de terapia citorreductora y agentes antiplaquetarios 2
• Existe un ensayo clínico prospectivo randomizado único que demuestra el beneficio del ácido acetilsalicílico en policitemia vera 3

Errores Comunes a Evitar

• No asumir que trombocitosis reactiva es benigna en contexto de malignidad: estos pacientes tienen mayor riesgo trombótico y pueden requerir profilaxis 2
• No pasar por alto policitemia vera oculta en pacientes con deficiencia de hierro: siempre realice prueba terapéutica de hierro en casos sospechosos 1, 4
• No omitir biopsia de médula ósea en adultos con trombocitosis sostenida sin causa reactiva clara, incluso si JAK2 V617F es positivo, ya que la morfología es esencial para distinguir entre entidades mieloproliferativas 1, 7
• No solicitar biopsia de médula ósea en niños con características clásicas de trombocitosis reactiva 2, 8