¿Qué confirma que sea un hematoma?
La tomografía computarizada (TC) sin contraste es el estándar de oro para confirmar un hematoma, mostrando áreas hiperdensas (brillantes) con valores de atenuación típicamente entre 50-90 unidades Hounsfield en la fase aguda. 1, 2
Características diagnósticas en TC sin contraste
Apariencia según la fase del hematoma
Fase aguda (horas a días): El sangrado aparece como hiperdensidad homogénea, más brillante que el tejido circundante, debido a la formación y retracción del coágulo 2
Fase subaguda (días a semanas): Atenuación mixta a medida que el coágulo comienza a lisarse; puede volverse isodenso con el tejido cerebral 2
Fase crónica (semanas a meses): Baja atenuación/hipodensidad debido a la degradación tisular y depósitos de hemosiderina 2
Patrones específicos de atenuación
Atenuación mixta en TC sin contraste indica sangrado agudo a subagudo con hemorragia continua o recurrente 3, 2
Baja atenuación sugiere productos sanguíneos subagudos a crónicos 3, 2
Alta atenuación (50-90 HU) confirma sangrado agudo 2
Modalidades de imagen recomendadas
TC sin contraste como primera línea
Es apropiada y efectiva para confirmar o excluir sangrado, siendo la elección inicial cuando se sospecha este diagnóstico 1, 3
Ventajas específicas: Rapidez de adquisición (crítica en pacientes potencialmente inestables), alta resolución espacial para evaluación anatómica detallada, y capacidad de escanear áreas grandes para identificar la fuente del sangrado 3
Indicaciones preferentes: Pacientes con función renal comprometida donde la administración de contraste es problemática, cuando se desea minimizar la carga total de contraste antes de angiografía, o cuando la confirmación rápida del sangrado es el objetivo primario 3
Cuándo considerar TC con contraste (angiografía por TC)
La angiografía por TC es superior cuando la sospecha clínica de sangrado activo es alta o el paciente requiere planificación de intervención 1, 3
Detecta sangrado activo a tasas tan bajas como 0.3 mL/min (comparado con 0.5-1.0 mL/min para angiografía convencional) 1, 3
Identifica extravasación activa en 78.9% a 84.2% de casos con sangrado activo, proporcionando ubicación exacta del hematoma e información vascular crítica 1, 3
Resonancia magnética (RM)
RM con contraste es preferida sobre TC para hematomas confirmados debido a mayor rango de contraste de tejidos blandos y detalle anatómico superior 1
Útil para evaluar masas subyacentes que realzan o malformaciones vasculares, especialmente con secuencias de gradiente eco (GRE) que identifican pequeñas hemorragias que la TC puede perder 1, 2
No recomendada inicialmente para sospecha aguda de hematoma debido al tiempo prolongado de examen que puede retrasar diagnóstico y tratamiento 1, 3
Limitaciones importantes y trampas comunes
Limitaciones de TC sin contraste
No puede identificar extravasación activa de contraste (el signo de "mancha" o "blush"), que requiere contraste intravenoso 3
No detecta el vaso específico sangrante o fuente vascular 3
Sensibilidad limitada del 59.5% para detectar sangrado activo comparado con angiografía por TC 3
Puede ser normal en hemorragias tempranas o pequeñas 2
Consideraciones especiales
Si la sospecha clínica permanece alta a pesar de TC sin contraste normal, proceder a angiografía por TC o RM 2
Artefacto de endurecimiento del haz en fosa posterior puede limitar la detección de hemorragias de circulación posterior 2
Promediado de volumen parcial con calcio adyacente, líquido cefalorraquídeo o material graso puede alterar la densidad aparente de trombos pequeños 2
La TC debe realizarse idealmente dentro de 1 semana del inicio de síntomas para demostrar confiablemente alta densidad consistente con hemorragia reciente 2
Signos específicos en TC sin contraste que predicen expansión del hematoma
Signo de mezcla (blend sign), signo de agujero negro (black hole sign) e hipodensidades son predictores independientes de expansión del hematoma 4, 5, 6
Hipodensidades en TC sin contraste mejoran significativamente la predicción de expansión del hematoma (área bajo la curva 0.67 vs 0.71, P=0.025) y aparecen como alternativa valiosa al signo de mancha en angiografía por TC 4
Estos signos no requieren contraste y están disponibles en prácticamente todos los pacientes con hemorragia intracerebral 5, 6