What are the causes of thrombocytosis?

Causas de Trombocitosis

La trombocitosis se clasifica en primaria (clonal) y secundaria (reactiva), siendo la secundaria responsable del 83% de los casos, con lesión tisular, infección, trastornos inflamatorios crónicos y deficiencia de hierro como las causas más frecuentes. 1, 2

Clasificación y Definición

La trombocitosis se define como un recuento plaquetario sostenido ≥ 450 × 10⁹/L en múltiples mediciones. 1, 3 Esta elevación puede originarse por dos mecanismos fundamentalmente distintos que requieren enfoques diagnósticos y terapéuticos diferentes.

Causas de Trombocitosis Secundaria (Reactiva)

La trombocitosis secundaria representa el 83.1% de todos los casos y raramente causa complicaciones trombóticas, incluso con recuentos muy elevados. 1, 3, 2

Causas Principales por Frecuencia:

• Lesión tisular (32.2%): cirugía, trauma, quemaduras 1, 2
• Infección (17.1%): aguda o crónica, incluyendo HIV, hepatitis C, Helicobacter pylori, parvovirus, citomegalovirus 1, 3, 2
• Trastornos inflamatorios crónicos (11.7%): enfermedad del tejido conectivo, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide, enfermedad de Still del adulto, síndrome antifosfolípido, lupus eritematoso sistémico 1, 3, 2
• Deficiencia de hierro (11.1%): puede causar trombocitosis incluso sin anemia evidente 1, 3, 2
• Post-esplenectomía o asplenia funcional: produce elevación plaquetaria sostenida 1, 3
• Neoplasias malignas: tumores sólidos metastásicos, trastornos linfoproliferativos (confiere mayor riesgo trombótico) 1, 3
• Medicamentos: ciertos fármacos reconocidos 3

Características Clínicas Importantes:

• En empiema pediátrico, el 93% desarrolla plaquetas > 500 × 10⁹/L con pico a las 2 semanas y normalización a las 3 semanas, sin eventos tromboembólicos observados 3
• La función plaquetaria permanece normal en trombocitosis secundaria 3
• No está indicada terapia antiplaquetaria en trombocitosis secundaria 3

Causas de Trombocitosis Primaria (Clonal)

La trombocitosis primaria representa el 12.5% de los casos, con recuentos plaquetarios y riesgo trombótico significativamente mayores que la secundaria. 1, 2

Neoplasias Mieloproliferativas:

Trombocitemia Esencial (TE):

• Mutación JAK2V617F presente en 50-60% de casos 3, 4
• El 86% de pacientes con TE tienen al menos un marcador molecular de neoplasia mieloproliferativa 1
• Requiere recuento plaquetario sostenido ≥ 450 × 10⁹/L con proliferación megacariocítica en médula ósea (megacariocitos agrandados, hiperlobulados, maduros) 1, 3
• Debe excluirse policitemia vera, mielofibrosis primaria, leucemia mieloide crónica y síndromes mielodisplásicos 1, 3

Policitemia Vera (PV):

• Mutación JAK2V617F en > 90% de casos 1, 3
• Umbrales diagnósticos de hemoglobina: ≥ 18.5 g/dL en hombres o ≥ 16.5 g/dL en mujeres 3
• La deficiencia de hierro puede enmascarar PV normalizando la hemoglobina 3
• Eritropoyetina sérica típicamente subnormal 3

Mielofibrosis Primaria (MFP):

• Mutación JAK2V617F en aproximadamente 50% de pacientes 1, 3
• Proliferación megacariocítica atípica con relaciones nucleocitoplasmáticas aberrantes, hipercromasia, núcleos bulbosos 1, 3
• Fibrosis de reticulina o colágeno en biopsia de médula ósea 1, 3
• Frecuentemente acompañada de leucoeritroblastosis, LDH elevada, anemia y esplenomegalia 1, 3

Leucemia Mieloide Crónica:

• Debe excluirse mediante prueba BCR-ABL1/cromosoma Filadelfia 1, 3

Algoritmo Diagnóstico Estructurado

Paso 1 – Confirmación:

• Verificar recuento plaquetario ≥ 450 × 10⁹/L en al menos dos ocasiones separadas 1, 3

Paso 2 – Exclusión de Causas Reactivas:

• Revisar historia de cirugía reciente, trauma o esplenectomía 1
• Evaluar infección activa o crónica 1
• Buscar signos de enfermedad inflamatoria o autoinmune (prueba ANA puede ayudar) 1, 3
• Investigar evidencia de malignidad subyacente 1
• Realizar estudios de hierro (ferritina, hierro sérico, TIBC) para detectar deficiencia de hierro 3

Paso 3 – Evaluación de Hierro:

• En pacientes con deficiencia de hierro, realizar prueba terapéutica con hierro para descartar policitemia vera enmascarada antes de etiquetar como trombocitosis secundaria 1

Paso 4 – Pruebas Moleculares (si se sospecha causa primaria):

• Primera línea: prueba de mutación JAK2V617F 1, 3
• Si JAK2V617F negativo, proceder con análisis de mutaciones CALR y MPL 1, 3

Paso 5 – Biopsia de Médula Ósea:

• Obligatoria en pacientes > 60 años o cualquier edad con síntomas sistémicos para identificar proliferación megacariocítica, evaluar fibrosis y excluir síndromes mielodisplásicos o leucemias 1, 3
• No indicada en niños con características clásicas de trombocitosis secundaria 3

Hallazgos Físicos Diferenciadores

• Esplenomegalia moderada o masiva sugiere etiología alternativa a TE, mientras que esplenomegalia leve puede ser compatible con TE, particularmente en jóvenes 3
• Fiebre, pérdida de peso inexplicada, hepatomegalia o linfadenopatía apuntan hacia trastornos sistémicos (infecciones virales, enfermedades autoinmunes, malignidades linfoproliferativas) en lugar de TE aislada 3

Consideraciones de Riesgo Trombótico

• La trombocitosis primaria conlleva riesgo trombótico significativamente mayor que la secundaria 1
• La trombocitosis secundaria raramente causa trombosis, incluso con recuentos muy elevados 3
• Factores de riesgo para trombosis en trombocitosis primaria: edad > 60 años, trombosis previa, presencia de mutación JAK2V617F, factores de riesgo cardiovascular, leucocitosis > 11 × 10⁹/L 1
• La leucocitosis confiere 60% de aumento en riesgo trombótico en TE 1
• Paradójicamente, trombocitosis extrema > 1,000/μL confiere menor riesgo trombótico pero mayor riesgo hemorrágico 1

Trampas Diagnósticas Comunes

• No realizar biopsia de médula ósea en pacientes > 60 años con trombocitosis persistente puede perder mielofibrosis temprana o mielodisplasia 1
• No realizar prueba terapéutica con hierro en individuos con deficiencia de hierro puede llevar a clasificación errónea de policitemia vera enmascarada como trombocitosis secundaria 1
• Asumir que una condición reactiva concurrente excluye automáticamente trombocitemia esencial; la TE puede coexistir con causas reactivas si se satisfacen los criterios diagnósticos centrales 1

Manejo Según Etiología

Trombocitosis Secundaria:

• Identificar y tratar la condición subyacente; evitar agentes antiplaquetarios o citorreductores innecesarios 3
• Remedir recuento plaquetario después de resolución del trastorno primario para confirmar normalización 3
• Si la trombocitosis persiste más allá del tiempo esperado, considerar evaluación de médula ósea para excluir neoplasia mieloproliferativa oculta 3

Trombocitosis Primaria:

• Estratificar riesgo de trombosis para guiar uso de terapia citorreductora y agentes antiplaquetarios 3