Is there any benefit to combining aripiprazole and quetiapine in treatment?

Kombination von Aripiprazol und Quetiapin: Klinische Empfehlung

Die Kombination von Aripiprazol und Quetiapin wird nicht empfohlen, da kontrollierte Studien keinen zusätzlichen Nutzen für psychiatrische Symptome zeigen, während das Risiko für Nebenwirkungen und Wechselwirkungen steigt. 1

Evidenz gegen die Kombination

Die stärkste verfügbare Evidenz stammt aus einer multizentrischen, randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten 16-Wochen-Studie mit 323 Patienten mit Schizophrenie oder schizoaffektiver Störung. Diese Studie untersuchte die Zugabe von Aripiprazol (2-15 mg/Tag) zu bestehender Quetiapin-Therapie (400-800 mg/Tag):

• Keine Verbesserung der psychiatrischen Symptome: Die mittlere Veränderung im PANSS-Gesamtscore war identisch zwischen Aripiprazol-Zusatz und Placebo (Aripiprazol: -8; Placebo: -8,9; P = 0,942) 1
• Die Studie zeigte lediglich eine Reduktion der Prolaktinspiegel bei der Kombination, jedoch war dieser Effekt in der Quetiapin-Subgruppe nicht signifikant (-3,01 ng/mL vs +0,15 ng/mL; P = 0,104) 1

Leitlinienposition zur antipsychotischen Polypharmazie

Die wichtigsten internationalen Leitlinien raten von routinemäßiger Kombinationstherapie ab:

• NICE-Leitlinien: Empfehlen gegen die regelmäßige Kombination von Antipsychotika, außer für kurze Zeiträume beim Medikamentenwechsel 2
• American Psychiatric Association: Befürwortet Monotherapie und erkennt keine Situationen an, in denen antipsychotische Polypharmazie routinemäßig als Erstlinienbehandlung empfohlen würde 2
• World Federation of Societies of Biological Psychiatry: Empfiehlt antipsychotische Polypharmazie nur bei therapieresistenter Schizophrenie 2

Spezifische Risiken der Aripiprazol-Kombination

Frühe Fallberichte und klinische Beobachtungen deuten darauf hin, dass Aripiprazol in Kombination mit anderen atypischen Antipsychotika die Psychose verschlechtern kann:

• Die partielle agonistische Aktivität von Aripiprazol an D2-Rezeptoren kann zu einer Exazerbation psychotischer Symptome führen 3, 4
• Ein dokumentierter Fall zeigte eine schwere psychotische Verschlechterung bei kombinierter Behandlung mit Aripiprazol nach vorheriger Risperidon-Therapie, möglicherweise durch Hochregulation von Dopaminrezeptoren 4

Vergleichende Wirksamkeit als Monotherapie

Eine randomisierte, doppelblinde 12-Wochen-Studie mit 50 Patientinnen mit Schizophrenie zeigte, dass Quetiapin und Aripiprazol als Monotherapien ähnliche Wirksamkeit und Verträglichkeit aufweisen:

• Beide zeigten signifikante Verbesserungen bei Positivsymptomen 5
• Beide zeigten bemerkenswerte, wenn auch nicht signifikante Verbesserungen bei Negativsymptomen 5
• Keine signifikanten Unterschiede in extrapyramidalen Nebenwirkungen 5

Ausnahmen: Wann Kombinationstherapie erwogen werden kann

Die einzige evidenzbasierte Ausnahme für antipsychotische Kombinationstherapie ist:

• Clozapin plus Aripiprazol bei therapieresistenter Schizophrenie: Diese Kombination war mit dem niedrigsten Risiko für psychiatrische Hospitalisierung assoziiert (HR 0,86,95% CI 0,79–0,94 im Vergleich zu Clozapin-Monotherapie) 6
• Die Kombination zeigte auch das niedrigste Risiko für Gesamthospitalisierung (22% Risikoreduktion, 95% CI für HR 0,63–0,96) 6

Klinischer Algorithmus

Bei unzureichendem Ansprechen auf Quetiapin oder Aripiprazol:

1. Optimieren Sie die Dosis des einzelnen Medikaments mit systematischen 6-8-wöchigen Versuchen bei adäquaten Dosen, bevor Sie eine Kombination erwägen 7, 2

2. Wechseln Sie zu einem anderen Antipsychotikum als Monotherapie, anstatt zu kombinieren 2

3. Bei therapieresistenter Schizophrenie: Erwägen Sie den Wechsel zu Clozapin-Monotherapie 2

4. Nur wenn Clozapin-Monotherapie versagt: Erwägen Sie die Zugabe von Aripiprazol zu Clozapin (nicht zu Quetiapin) 6, 7

Wichtige Fallstricke

• Vermeiden Sie vorzeitige Kombination: Stellen Sie sicher, dass eine angemessene Monotherapie-Studie durchgeführt wurde 2
• Beachten Sie das Risiko der Symptomverschlechterung: Aripiprazols partielle D2-Agonismus kann Psychosen verschlimmern 3, 4
• Überwachen Sie Nebenwirkungen engmaschig: Kombinationstherapie erhöht die Gesamtbelastung durch Nebenwirkungen, einschließlich extrapyramidaler Symptome, metabolischer Effekte und Medikamenteninteraktionen 8
• Vermeiden Sie unbegrenzte Fortsetzung: Wenn eine Kombination versucht wird, sollte sie zeitlich begrenzt sein und regelmäßig neu bewertet werden 2