Hipercalcemia Severa: Explicación de Letargia y Estupor
Un calcio iónico de 1.49 mmol/L representa hipercalcemia severa que SÍ puede explicar completamente la letargia o estupor del paciente, y requiere intervención inmediata.
Contexto Fisiológico del Nivel Reportado
- El rango normal de calcio iónico es 1.1–1.3 mmol/L 1
- Un valor de 1.49 mmol/L excede significativamente el límite superior normal y se clasifica como hipercalcemia severa 2
- La hipercalcemia severa se define como calcio iónico ≥1.4 mmol/L, y este nivel está asociado independientemente con mortalidad en pacientes críticos 3
Mecanismos Neurológicos Directos
La hipercalcemia severa causa alteración del estado mental a través de múltiples vías fisiopatológicas:
- La hipercalcemia que se desarrolla rápidamente (días a semanas) causa náusea, vómito, deshidratación, confusión, somnolencia y coma 4
- Niveles de calcio iónico >1.45 mmol/L aumentan la probabilidad de mortalidad en UCI en 190%, reflejando la severidad de la disfunción orgánica asociada 3
- La hipercalcemia severa (calcio total ≥14 mg/dL o calcio iónico ≥10 mg/dL) está específicamente asociada con síntomas neurológicos incluyendo confusión, somnolencia y coma 4
Efectos Cardiovasculares que Contribuyen a la Encefalopatía
La hipercalcemia a este nivel compromete la perfusión cerebral:
- Calcio iónico de aproximadamente 1.8 mmol/L (cercano al nivel reportado) deprime directamente la contractilidad miocárdica y reduce la resistencia vascular sistémica, causando inestabilidad hemodinámica 1
- La hipercalcemia severa aumenta marcadamente la incidencia de disritmias cardíacas—incluyendo bradicardia y arritmias potencialmente letales—que pueden comprometer el gasto cardíaco y la perfusión cerebral 1
- Estos efectos cardiovasculares contribuyen indirectamente a la encefalopatía por hipoperfusión 2
Evaluación Inmediata Requerida
Debe buscar activamente:
- Síntomas constitucionales: fatiga severa, constipación (presentes en ~20% de hipercalcemia leve, más frecuentes en severa) 4
- Síntomas gastrointestinales: náusea, vómito que contribuyen a deshidratación 4
- Estado de hidratación: la deshidratación severa es común y empeora la encefalopatía 4
- Monitoreo cardíaco continuo: buscar bradicardia o arritmias 1, 2
- Función renal: la hipercalcemia puede causar lesión renal aguda que empeora el estado mental 2
Causas Subyacentes a Investigar
Aproximadamente 90% de hipercalcemia se debe a:
- Hiperparatiroidismo primario (PTH elevada o inapropiadamente normal) 4
- Malignidad (PTH suprimida <20 pg/mL) 4
- Otras causas (<10%): enfermedades granulomatosas (sarcoidosis), endocrinopatías tiroideas, inmovilización, medicamentos (tiazidas, suplementos de calcio/vitamina D/vitamina A) 4
Pruebas diagnósticas esenciales:
- PTH intacta: distingue causas PTH-dependientes (elevada/normal = hiperparatiroidismo) de PTH-independientes (suprimida = otras causas) 4
- Función renal (creatinina/TFG) 2
- Considerar malignidad oculta si PTH suprimida 4
Manejo Inmediato
La hipercalcemia severa sintomática requiere tratamiento urgente:
- Hidratación intravenosa agresiva como terapia de primera línea 2, 4
- Bifosfonatos intravenosos (ácido zoledrónico o pamidronato) para hipercalcemia severa sintomática 4
- En insuficiencia renal: considerar denosumab y diálisis 4
- Glucocorticoides si la causa es absorción intestinal excesiva de calcio (intoxicación por vitamina D, trastornos granulomatosos, algunos linfomas) 4
Monitoreo crítico:
- Calcio iónico cada 4-6 horas hasta estabilización 2
- Monitoreo cardíaco continuo (ECG) para detectar arritmias 2
- Signos vitales continuos, especialmente ritmo cardíaco 2
- Función renal seriada 2
Trampas Comunes a Evitar
- No confiar en calcio total corregido: la medición de calcio iónico discrimina mejor que el calcio total corregido por albúmina, especialmente en enfermedad crítica 5
- No corregir rápidamente: la corrección rápida puede causar hipocalcemia de rebote y complicaciones asociadas 2
- No subestimar la severidad: un calcio iónico >1.4 mmol/L es predictor independiente de mortalidad 3
Pronóstico
- La hipercalcemia severa sintomática mejora con tratamiento, al menos transitoriamente 4
- El pronóstico depende de la causa subyacente: excelente para hiperparatiroidismo primario con manejo médico o quirúrgico; pobre para hipercalcemia de malignidad 4
- La identificación y tratamiento de la causa subyacente es esencial para prevenir recurrencia 4