What are the recommended first‑line pharmacologic agents, dosages, and alternatives for an adult with isolated muscle pain, especially if NSAIDs are contraindicated?

Drogas para Dor Muscular

Recomendação de Primeira Linha

Para dor muscular isolada em adultos, os AINEs tópicos (gel de diclofenaco ou ibuprofeno) devem ser considerados como primeira escolha, seguidos por AINEs orais (ibuprofeno 400-800 mg a cada 6 horas, máximo 2400 mg/dia, ou naproxeno 500 mg duas vezes ao dia) se os tópicos forem insuficientes. 1, 2, 3

Agentes Tópicos como Primeira Linha

• Os AINEs tópicos fornecem alívio da dor equivalente aos orais para lesões musculoesqueléticas agudas, com exposição sistêmica mínima e menor risco de eventos adversos gastrointestinais, renais e cardiovasculares. 1, 3, 4
• O gel de diclofenaco (Emulgel®) demonstra a melhor eficácia com NNT de 1,8 para redução de pelo menos 50% da dor em lesões agudas. 3
• O gel de ibuprofeno tem NNT de 3,9 para melhora acentuada ou remissão completa. 3
• Aplicar 3 vezes ao dia na área dolorosa; as reações cutâneas locais são geralmente leves e transitórias. 1, 3

AINEs Orais quando Tópicos São Insuficientes

Ibuprofeno:

• Dose: 400-800 mg a cada 6 horas, não excedendo 2400 mg/dia. 1, 2
• Evidência de alta qualidade mostra que os AINEs orais reduzem a dor em 0,93 cm em escala visual analógica de 10 cm em menos de 2 horas comparado ao placebo. 1
• Para dor crônica, os AINEs são ligeiramente superiores ao paracetamol (diferença média padronizada ~0,3). 2

Naproxeno:

• Dose: 500 mg duas vezes ao dia (a cada 12 horas), máximo 1000 mg/dia para uso de longo prazo. 5
• Alternativa equivalente ao ibuprofeno com perfil de dosagem menos frequente. 5

Paracetamol (Acetaminofeno) como Alternativa

• Dose: 650 mg a cada 4-6 horas, máximo 3000-4000 mg/dia. 1, 2
• O paracetamol deve ser considerado o tratamento farmacológico de primeira linha preferido para dor leve a moderada, especialmente em pacientes com contraindicações aos AINEs. 1, 6
• Evidência de alta qualidade mostra que o paracetamol reduz a dor em 1,03 cm em escala de 10 cm em menos de 2 horas. 1
• Nota importante: Nova evidência indica que o paracetamol é ineficaz para dor lombar aguda, mas permanece eficaz para outras condições musculoesqueléticas. 1

Quando AINEs São Contraindicados

Opções Alternativas

Relaxantes Musculares:

• Eficazes para alívio da dor a curto prazo em dor muscular aguda, mas causam sedação. 1
• Reservar para dor aguda quando AINEs e paracetamol falharam. 1
• Duração limitada (5-10 dias) devido aos efeitos colaterais. 1

Tramadol:

• Dose: 50-100 mg a cada 4-6 horas conforme necessário. 7, 8
• Útil para pacientes que não obtêm alívio adequado com paracetamol e estão em risco de efeitos colaterais relacionados aos AINEs. 8
• Evidência de certeza moderada mostra que tramadol isolado não demonstrou redução estatisticamente significativa da dor em menos de 2 horas comparado ao placebo. 1

Duloxetina (para dor crônica):

• Dose: Iniciar com 30 mg uma vez ao dia por 1 semana, depois aumentar para 60 mg uma vez ao dia. 9
• Nova evidência mostra que a duloxetina está associada a efeitos modestos para dor lombar crônica. 1
• Não há evidência de que doses superiores a 60 mg/dia confiram benefício adicional. 9

Tópicos Não-AINEs:

• Adesivo de lidocaína 5%: Aplicar diariamente no local doloroso com absorção sistêmica mínima. 1
• Creme de capsaicina: Eficaz para dor crônica localizada associada à osteoartrite. 8

Contraindicações Críticas e Populações de Alto Risco para AINEs

Contraindicações Absolutas

• Sangramento gastrointestinal ativo ou história de úlcera péptica. 1, 2
• Insuficiência renal grave (depuração de creatinina <30 mL/min). 2
• Insuficiência cardíaca descompensada. 2
• Cirurgia de revascularização miocárdica perioperatória. 2
• Asma induzida por aspirina/AINEs. 2

Populações de Alto Risco Requerendo Cautela Extrema

• Idade ≥60 anos: Risco aumentado de todos os efeitos adversos relacionados aos AINEs. 1, 2
• História de doença ulcerosa péptica: Risco de 5% de sangramento recorrente em 6 meses mesmo com medidas protetoras. 2
• Uso concomitante de anticoagulantes: Aumenta o risco de sangramento GI em 5-6 vezes. 2
• Doença cardiovascular ou hipertensão: Os AINEs aumentam a pressão arterial em média 5 mmHg e podem precipitar eventos isquêmicos cardíacos. 1, 2
• Comprometimento renal, insuficiência cardíaca ou cirrose: Pode precipitar toxicidade grave incluindo insuficiência renal. 1, 2

Critérios de Descontinuação Obrigatória

• BUN ou creatinina dobram. 1, 2
• Hipertensão se desenvolve ou piora. 1, 2
• Testes de função hepática aumentam >3× o limite superior do normal. 1, 2
• Qualquer sinal de sangramento gastrointestinal. 1, 2
• Sinais de lesão renal aguda (débito urinário diminuído, creatinina em elevação, retenção de líquidos). 2

Monitoramento para Uso Prolongado de AINEs

• Avaliação basal: Pressão arterial, BUN, creatinina, testes de função hepática, hemograma completo e sangue oculto nas fezes. 1, 2
• Repetir a cada 3 meses durante o uso prolongado para garantir ausência de toxicidade. 1, 2
• Se dois AINEs forem tentados em sucessão sem eficácia, usar outra abordagem para analgesia. 1

Estratégias de Combinação

Paracetamol + AINE:

• Adicionar paracetamol 650 mg a cada 6 horas (máximo ~3,9 g/dia) ao regime de AINE proporciona controle superior da dor, alcançando redução de 35-39% maior na intensidade da dor comparado a qualquer agente isolado, sem toxicidade sobreposta. 5
• Armadilha comum: Não exceder a dose diária total de paracetamol de 3,9 g quando combinado com AINEs, e garantir que nenhum outro produto contendo paracetamol seja tomado concomitantemente. 5

Evitar Empilhamento de AINEs:

• Nunca combinar múltiplos AINEs (por exemplo, ibuprofeno com naproxeno ou cetorolaco) porque isso aumenta o risco de sangramento gastrointestinal e toxicidade renal sem benefício analgésico adicional. 10
• Aguardar 6-8 horas após a última dose de ibuprofeno antes de administrar cetorolaco para permitir depuração adequada do medicamento. 10

Duração do Tratamento

• Dor aguda: Limitar AINEs orais a um máximo de 5-10 dias para reduzir o risco de sangramento gastrointestinal, comprometimento renal e eventos cardiovasculares. 2
• Dor crônica: Se a dor persistir além de 2 semanas com AINEs, investigar causa subjacente tratável, fazer transição para abordagem multimodal ou instituir protocolo de monitoramento obrigatório a cada 3 meses se o uso crônico de AINEs for inevitável. 2
• Os AINEs devem ser usados na dose efetiva mais baixa pela duração mais curta possível, tipicamente não mais de 10 dias para condições de dor aguda. 2

Abordagens Não-Farmacológicas como Terapia Adjuvante

• Programas de exercícios estruturados, fisioterapia e terapia cognitivo-comportamental devem ser priorizados antes de iniciar AINEs e mantidos durante o tratamento para minimizar a duração dos AINEs. 2
• Exercícios de fortalecimento do quadríceps (5-7 repetições, 3-5 vezes ao dia) melhoram a função e reduzem a dor. 1
• Exercícios em piscina de água morna (30°C/86°F) proporcionam analgesia, reduzem a carga articular através da flutuabilidade e melhoram a amplitude de movimento sem dor. 1
• Evitar treinamento aeróbico de alto impacto porque a carga articular rápida gera mais dor e dano articular. 1