Hepatitis C en Pediatría
Recomendación Principal
Todos los niños y adolescentes con infección crónica por VHC de ≥3 años deben recibir tratamiento con antivirales de acción directa (AAD) independientemente de la gravedad de la enfermedad, ya que se beneficiarán de la terapia antiviral para reducir la morbilidad y mortalidad futuras. 1
Opciones de Tratamiento por Edad y Genotipo
Adolescentes ≥12 años o ≥45 kg
Glecaprevir/pibrentasvir es la opción de primera línea para todos los genotipos del VHC en adolescentes. 1, 2
- Dosis: Glecaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg (tres tabletas) una vez al día con alimentos 1, 3
- Duración: 8 semanas para pacientes sin cirrosis o con cirrosis compensada (Child-Pugh A) 1, 2
- Genotipos: Todos (1-6), tanto en pacientes sin tratamiento previo como con experiencia en interferón 1
- Eficacia: Tasas de RVS12 del 100% en adolescentes 3, 4
- Advertencia: Evitar la coadministración con carbamazepina, regímenes que contengan efavirenz y hierba de San Juan, ya que pueden disminuir las concentraciones de glecaprevir y pibrentasvir 1
Niños de 3-11 años con genotipos 1,4,5 o 6
Ledipasvir/sofosbuvir con dosificación basada en peso es el tratamiento recomendado. 1, 2
- Duración: 12 semanas para pacientes sin tratamiento previo o con experiencia en interferón, sin cirrosis o con cirrosis compensada 1, 2
- Eficacia: Tasas de RVS12 comparables a las observadas en adultos 1, 2
- Extensión de duración: 24 semanas para pacientes con experiencia en interferón que tienen cirrosis compensada 1
Niños de 3-11 años con genotipos 2 o 3
Sofosbuvir más ribavirina con dosificación basada en peso es la única opción aprobada por la FDA. 1, 2
- Duración: 12 semanas para pacientes sin cirrosis; 24 semanas para aquellos con cirrosis compensada 1, 2
- Eficacia: RVS12 del 98% en niños de 3 a <12 años 1
Evaluación Previa al Tratamiento
Antes de iniciar la terapia con AAD, se deben realizar las siguientes pruebas: 2
- Pruebas de hepatitis B: HBsAg, anti-HBc y anti-HBs para evaluar infección activa o previa por VHB, ya que puede ocurrir reactivación del VHB durante o después del tratamiento del VHC 2
- ARN del VHC cuantitativo: Para confirmar infección activa 3
- Determinación del genotipo: Cuando sea factible 3
- Estadificación de fibrosis: Usar métodos no invasivos para identificar cirrosis 3
- Revisión de interacciones medicamentosas: Realizar un cribado exhaustivo de posibles interacciones farmacológicas 3
Escenarios de Tratamiento Prioritario
La terapia antiviral temprana debe iniciarse inmediatamente en las siguientes situaciones para minimizar la morbilidad y mortalidad futuras: 1, 2
- Manifestaciones extrahepáticas (crioglobulinemia, erupciones cutáneas, glomerulonefritis) 1, 2
- Fibrosis avanzada o cirrosis compensada 1, 2
Monitoreo Durante y Después del Tratamiento
Pacientes con diabetes
- Monitorear los niveles de glucosa durante el tratamiento y después del mismo para detectar hipoglucemia, ya que la eliminación del VHC relacionada con los AAD puede alterar las relaciones dosis-respuesta 2
Pacientes que toman warfarina
- Monitorear el INR durante el tratamiento y después del mismo debido a posibles alteraciones en la respuesta anticoagulante 2
Pacientes con cirrosis
- Vigilancia del carcinoma hepatocelular: Ecografía hepática cada 6 meses para pacientes pediátricos con cirrosis, consistente con la guía de la AASLD para adultos 1
- Endoscopia basal: Para detectar várices esofágicas y cada 3 años después (en ausencia de eliminación viral) 1
Consideraciones de Seguridad y Manejo
Medicamentos a evitar en pacientes con cirrosis
- AINEs y aspirina: Deben evitarse, si es posible, en pacientes con cirrosis y várices esofágicas debido a riesgos de sangrado gastrointestinal y nefrotoxicidad 1, 5
- Acetaminofén: Es un analgésico seguro y eficaz cuando se dosifica según las recomendaciones del envase 1, 5
Consejería para pacientes y familias
- Abstinencia de alcohol: Se aconseja encarecidamente para reducir el riesgo de progresión de la enfermedad hepática 1
- Mantenimiento de peso saludable: Aconsejar a los pacientes pediátricos no tratados de edad apropiada y a sus padres sobre la importancia de mantener un peso corporal saludable debido a los efectos deletéreos de la resistencia a la insulina en la progresión de la fibrosis relacionada con el VHC 1, 5
Contraindicaciones Importantes para Glecaprevir/Pibrentasvir
- Insuficiencia hepática moderada o grave: Child-Pugh B o C (la exposición a glecaprevir aumenta ~5 veces en B y ~12 veces en C) 3
- Regímenes de VIH que contienen atazanavir: Contraindicación absoluta 3
- Anticonceptivos que contienen etinilestradiol: Riesgo de elevación de ALT; cambiar a métodos solo con progestágeno 3
- Inductores fuertes de CYP3A/P-gp: Como rifampicina, carbamazepina, fenitoína, hierba de San Juan, efavirenz 3
- Inhibidores de la bomba de protones: Limitar a omeprazol ≤40 mg diarios (o equivalente); dosis más altas pueden reducir las concentraciones de glecaprevir en ~64% 3
Justificación del Tratamiento
La fibrosis hepática progresa con el tiempo en niños con VHC, y las complicaciones pueden desarrollarse durante la edad adulta temprana. 1, 2 La terapia curativa con AAD durante la infancia o adolescencia apoya el paradigma del tratamiento como prevención de la transmisión, un pilar de la estrategia de eliminación del VHC de 2017 de NASEM. 1, 2 Esto es particularmente importante dado el reciente aumento de la infección por VHC entre mujeres en edad fértil, con aproximadamente 29,000 mujeres infectadas con VHC dando a luz cada año. 1, 2
Poblaciones Especiales
Pacientes con experiencia en AAD
- Deben ser tratados utilizando la guía del VHC para adultos bajo la supervisión de un especialista pediátrico en VHC, ya que este escenario rara vez se encuentra en la práctica clínica 2
Pacientes con cirrosis descompensada o post-trasplante hepático
- Requieren atención especializada y deben ser referidos a la guía en línea del VHC para manejo específico 2
Insuficiencia renal
- Glecaprevir/pibrentasvir: No se necesita ajuste de dosis para ningún nivel de disfunción renal, incluida la enfermedad renal en etapa terminal en diálisis 3