What are the symptoms and treatment options for Kaposi sarcoma?

Sarcoma de Kaposi: Sintomas e Tratamento

Sintomas

O sarcoma de Kaposi apresenta-se tipicamente como lesões cutâneas violáceas, vermelho-azuladas ou marrom-escuras na forma de máculas, pápulas ou nódulos que são propensas a sangramento e ulceração. 1, 2

Manifestações Cutâneas

• Lesões cutâneas aparecem como manchas ou placas violáceas múltiplas e bilaterais, mais comumente nas extremidades inferiores 1, 3
• As lesões podem evoluir de forma atípica, simulando úlceras venosas, insuficiência arterial ou feridas crônicas infectadas 3
• Em casos avançados, pode ocorrer edema linfático progressivo das extremidades afetadas 4

Envolvimento Visceral

• Na forma relacionada à AIDS, as lesões podem afetar trato respiratório, linfonodos, trato gastrointestinal, baço, fígado e, raramente, ossos 3
• O envolvimento visceral pode ser assintomático, especialmente no sistema gastrointestinal e hepático 5
• É possível ter doença visceral sem manifestações cutâneas, particularmente em pacientes com HIV/AIDS mal controlado 5

Variantes Clínicas

• Sarcoma de Kaposi clássico: lesões cutâneas indolentes nas extremidades inferiores que progridem lentamente ao longo de anos a décadas, mais comum em homens idosos de ascendência mediterrânea, europeia oriental, do Oriente Médio ou judaica 6
• Sarcoma de Kaposi endêmico: ocorre em crianças e adultos jovens (< 40 anos) na África equatorial, é mais agressivo e frequentemente envolve vísceras, ossos e linfonodos 6
• Sarcoma de Kaposi iatrogênico/associado a transplante: surge no contexto de terapia imunossupressora para transplante de órgãos 6
• Sarcoma de Kaposi relacionado à AIDS: é uma doença definidora de AIDS com risco ≈ 500 vezes maior comparado à população geral, sendo a variante mais agressiva 6

Diagnóstico

Todas as lesões suspeitas em pacientes com HIV/AIDS devem ser biopsiadas, independentemente da apresentação clínica, pois infecções oportunistas podem mimetizar o sarcoma de Kaposi. 3, 7

Avaliação Diagnóstica Essencial

• Biópsia tecidual com imuno-histoquímica para HHV-8 para confirmar o diagnóstico (detectado em 95-98% dos casos) 6
• Exame abrangente da pele, cavidade oral e linfonodos com documentação fotográfica 6
• Pesquisa de sangue oculto nas fezes e radiografia de tórax para rastreamento de envolvimento gastrointestinal e pulmonar 6
• Para doença visceral ou óssea suspeita: endoscopia alta e baixa, TC contrastada de tórax/abdome/pelve, RM ou PET/CT conforme apropriado 6
• Consulta com especialista em doenças infecciosas em pacientes gravemente imunocomprometidos, pois infecções oportunistas (angiomatose bacilar, blastomicose, criptococose) podem simular lesões de Kaposi 6, 7

Tratamento

A terapia antirretroviral (TARV) imediata ou otimizada é a pedra angular do tratamento para pacientes HIV-positivos e pode levar à remissão ou estabilidade da doença sem terapia adicional. 6

Abordagem Baseada na Extensão da Doença

Doença Limitada Assintomática ou Cosmeticamente Aceitável

• TARV isolada com observação da resposta 6
• A otimização da função imunológica e supressão viral do HIV podem resultar em remissões ou doença estável 6

Doença Limitada Sintomática ou Cosmeticamente Inaceitável

TARV + terapia local minimamente invasiva com menor toxicidade possível: 6

• Terapias tópicas:

  • Gel de alitretinoína 0,1% duas vezes ao dia por 12 semanas: taxa de resposta de 35-37% vs 7-18% no grupo controle 4
  • Creme de imiquimod 5% três vezes por semana por 24 semanas: taxa de resposta de 47% (baseado em extrapolação de dados em pacientes HIV-negativos) 4
  • Efeitos adversos geralmente leves a moderados, limitados ao local de aplicação 4

• Quimioterapia intralesional:

  • Vimblastina intralesional para doença mucocutânea limitada: resposta completa em 74% das lesões orais e 88% das lesões cutâneas 4
  • Dor relatada por 72% dos participantes (leve a moderada, aliviada com analgésicos), ulceração em 22%, dormência temporária em 12% 4
  • Advertência importante: resultados cosméticos podem não ser ideais devido à hiperpigmentação pós-inflamatória 4

• Radioterapia:

  • Taxas de resposta completa de 68-92% das lesões tratadas 4
  • Regimes hipofracionados (20 Gy em 5 frações) são igualmente eficazes ao regime padrão de 24 Gy em 12 frações 4
  • Advertência crítica: risco aumentado de linfedema; encaminhamento precoce a especialista em linfedema é recomendado 4
  • Para lesões ulceradas/exsudativas em extremidades inferiores com CD4 baixo: radioterapia carrega riscos substanciais de dermatite grave, quebra de ferida, infecção e linfedema progressivo que podem superar os benefícios paliativos 8

• Excisão local: opção para doença cutânea limitada, embora dados sejam limitados 4

Doença Avançada (Cutânea Extensa, Oral, Visceral ou Nodal)

TARV + doxorrubicina lipossomal como terapia sistêmica de primeira linha: 4, 6

• Taxa de resposta global de aproximadamente 46% em sarcoma de Kaposi avançado relacionado à AIDS 6, 8
• Terapia sistêmica é preferível à radioterapia para doença avançada, desde que viável com base no estado funcional e comorbidades 4
• Radioterapia deve ser reservada para quando a terapia sistêmica não é viável ou quando terapia paliativa é necessária para mitigar dor ou outros sintomas 4

Manejo em Receptores de Transplante

A estratégia primária é redução ou cessação da terapia imunossupressora, o que frequentemente leva à regressão tumoral. 6

• Se a doença persistir após ajuste da imunossupressão, aplicar o mesmo algoritmo de tratamento usado para sarcoma de Kaposi associado ao HIV baseado na extensão da doença 6

Considerações Especiais

Manejo do HIV

• Comanejo com especialista em HIV é crucial para otimizar supressão viral e reconstituição imunológica 6
• Contagem de CD4 e carga viral do HIV correlacionam-se diretamente com risco e prognóstico do sarcoma de Kaposi 6
• Profilaxia contra infecções oportunistas de acordo com diretrizes de HIV 6
• Monitorar CD4 e carga viral com maior frequência em pacientes recebendo terapias oncológicas que causam linfopenia 6

Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (IRIS)

• IRIS ocorre em 6-39% dos pacientes dentro de 3-6 meses após início da TARV 4, 6
• Caracterizada por edema lesional marcado, aumento da sensibilidade e edema periférico 4
• Glicocorticoides são geralmente contraindicados no sarcoma de Kaposi e na IRIS associada ao Kaposi devido ao potencial de exacerbação potencialmente fatal 4
• TARV não deve ser atrasada ou descontinuada, a menos que IRIS com risco de vida se desenvolva 4

Armadilhas Comuns

• Nunca confiar apenas em diagnóstico clínico: infecções oportunistas como criptococose cutânea podem simular perfeitamente o sarcoma de Kaposi 7
• Evitar glicocorticoides em pacientes com sarcoma de Kaposi ativo ou prévio devido ao potencial de crises ou recidivas significativas 6
• Evitar terapias que suprimem função de células B e T (rituximabe, ciclosporina) pois estão associadas a crises de sarcoma de Kaposi 6

Prognóstico

A sobrevida global em cinco anos aumentou dramaticamente de 12% (1980-1995) para aproximadamente 88% na era da TARV eficaz. 6

• Remissões completas em doença avançada permanecem incomuns, mas a terapia contemporânea pode alcançar controle durável da doença 6
• A persistência da infecção por HHV-8 resulta em risco contínuo de recorrência/progressão da doença, tornando o controle da doença, em vez de cura, o objetivo primário 6
• A doença pode recorrer mesmo após resposta completa e com contagens normais de células T, tornando a vigilância importante 6