Atelectasia Subsegmental
Definición y Características
La atelectasia subsegmental es un colapso focal de una porción pequeña del pulmón que afecta menos de un segmento completo, típicamente manifestándose como opacidades lineales o en forma de banda en la radiografía de tórax. 1
La atelectasia subsegmental representa una forma común de colapso pulmonar que puede ser:
- Lineal o discoide: Aparece como bandas horizontales delgadas, frecuentemente en las bases pulmonares 1
- Perihiliar: Cuando se localiza alrededor del hilio, especialmente si es gruesa (>5.5 mm), puede indicar obstrucción bronquial por tumor en pacientes asintomáticos 2
Diferenciación de Fibrosis Temprana
La distinción entre atelectasia subsegmental y fibrosis temprana se basa principalmente en la presencia o ausencia de distorsión arquitectural y bronquiectasias por tracción en la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR). 3
Características de Atelectasia Subsegmental:
- Opacidades lineales o reticulares sin bronquiectasias por tracción 3, 1
- Distribución que puede cambiar con la posición del paciente (descartar atelectasia dependiente con imágenes en prono) 3
- Ausencia de distorsión arquitectural significativa 3
- Puede resolverse con maniobras de reclutamiento o cambios posturales 4
Características de Fibrosis Temprana:
- Presencia de bronquiectasias por tracción y/o panal de abeja, incluso si afecta <5% del volumen pulmonar total 3
- Reticulación subpleural con distorsión arquitectural 3
- Patrón fijo que no cambia con la posición 3
- Puede asociarse con opacidades en vidrio esmerilado en distribución subpleural y basal 3
Advertencia crítica: Las opacidades subpleurales deben confirmarse con vistas en prono para excluir atelectasia dependiente antes de considerar fibrosis temprana 3
Evaluación Diagnóstica
Radiografía de Tórax Inicial:
- Proyecciones anteroposterior Y lateral son obligatorias para documentar la presencia y localización de atelectasia 5
- Signos directos: vasos pulmonares apiñados, broncogramas aéreos apiñados, desplazamiento de cisuras 1
- Signos indirectos: opacificación pulmonar, elevación diafragmática, desplazamiento hiliar 1
Tomografía Computarizada:
- La TC con contraste intravenoso es el estudio de elección cuando la radiografía simple no aclara la causa o extensión de la atelectasia 6
- Permite distinguir tumor obstructivo de pulmón colapsado o estructuras mediastinales adyacentes 6
- Identifica causas compresivas (derrame pleural, masas) 7
- En atelectasia perihiliar gruesa (>5.5 mm) persistente, existe relación estadísticamente significativa (P<0.001) con cáncer pulmonar primario 2
Broncoscopia:
- Indicada para atelectasia persistente a pesar de tratamiento médico intensivo, especialmente cuando se sospecha obstrucción por tapón mucoso o tumor 5, 8
- La broncoscopia flexible puede remover tapones mucosos en la mayoría de casos; ocasionalmente se requiere broncoscopia rígida para tapones grandes resistentes 4
- Advertencia: En fibrosis quística, la broncoscopia (con o sin lavado local) no mejoró el pronóstico comparado con terapia médica intensiva sola 8
Manejo Terapéutico
Estrategia Inicial (Atelectasia No Obstructiva):
El manejo debe iniciarse con posicionamiento óptimo (cabecera elevada 30 grados), maniobras de reclutamiento alveolar, y técnicas de aclaramiento de vía aérea, evitando presión positiva al final de la espiración cero (ZEEP). 4
1. Posicionamiento:
- Cabecera elevada al menos 30 grados 4
- Considerar decúbito lateral con pulmón no afectado dependiente para mejorar ventilación-perfusión 4
2. Maniobras de Reclutamiento Alveolar (MRA):
- Elevación transitoria de presiones de vía aérea (30-40 cm H₂O por 25-30 segundos) para re-expandir tejido pulmonar colapsado 4
- Particularmente beneficiosas en pacientes hipóxicos post-intubación 4
- Debe realizarse ANTES de aumentar PEEP, ya que PEEP mantiene pero no restaura la capacidad residual funcional 4
3. PEEP (Presión Positiva al Final de la Espiración):
- Usar PEEP de 5-10 cm H₂O; NUNCA usar ZEEP 4
- Individualizar después de MRA para evitar sobredistensión o colapso alveolar 4
- En SDRA moderado-severo, estrategias de PEEP alto reducen atelectasia 4
4. Técnicas de Aclaramiento de Vía Aérea:
- Fisioterapia multimodal combinando al menos tres componentes: ejercicios respiratorios, drenaje bronquial con técnicas de tos, y movilización temprana 4
- Solución salina hipertónica nebulizada o manitol inhalado pueden ser útiles como adyuvantes 4
- Evitar succión rutinaria del tubo traqueal antes de extubación (reduce volumen pulmonar) 4
- Succión oro-nasal solo cuando otros métodos fallan 4
5. Oxigenoterapia:
- Si es clínicamente apropiado, usar FiO₂ <0.4 durante la emergencia anestésica para reducir atelectasia 4
- FiO₂ alto (>0.8) aumenta significativamente la formación de atelectasia 4
6. Manejo Postoperatorio:
- CPAP inmediatamente post-extubación, especialmente en pacientes obesos 4
- CPAP postoperatorio (7.5-10 cm H₂O) puede reducir atelectasia, neumonía y tasas de reintubación 4
- Evitar ZEEP en todo momento 4
Atelectasia Obstructiva (Tapón Mucoso o Tumor):
Para atelectasia persistente con sospecha de obstrucción, la broncoscopia flexible es el procedimiento de elección para remoción de tapones mucosos. 4, 5
- Broncoscopia flexible remueve la mayoría de tapones mucosos 4
- Broncoscopia rígida ocasionalmente necesaria para tapones grandes resistentes 4
- Si hay fiebre ≥38.5°C por >3 días o neumonía/atelectasia confirmada en radiografía, iniciar antibioticoterapia apropiada 4
Atelectasia Compresiva (Derrame Pleural):
- Considerar toracocentesis o colocación de catéteres pleurales permanentes para derrames recurrentes 4
- Ventilación no invasiva (VNI) o CPAP para atelectasia postoperatoria 4
Errores Comunes a Evitar
- No aplicar PEEP sin realizar primero maniobras de reclutamiento (PEEP mantiene pero no restaura la capacidad residual funcional) 4
- No usar FiO₂ alto durante emergencia anestésica sin indicación (aumenta formación de atelectasia) 4
- No apagar el ventilador para permitir acumulación de CO₂ antes de extubación (causa colapso alveolar) 4
- No realizar succión rutinaria antes de extubación (reduce volumen pulmonar) 4
- No confundir atelectasia dependiente con fibrosis temprana (confirmar con imágenes en prono) 3
- No usar ZEEP en ninguna circunstancia durante anestesia general (promueve formación de atelectasia) 4
Consideraciones Especiales
Bronquiolitis en Lactantes:
- La atelectasia subsegmental puede aparecer en radiografías, pero la fisioterapia torácica (vibración, percusión o técnicas espiratorias pasivas) NO muestra beneficio clínico 3
Pacientes Obesos:
- Desarrollan áreas atelectásicas más grandes 4
- Pueden beneficiarse más de CPAP inmediatamente post-extubación 4
- Considerar posicionamiento en rampa durante inducción anestésica 7