Triángulo de Seguridad para la Inserción de Tubo de Tórax
El tubo de tórax debe insertarse dentro del "triángulo de seguridad" definido por: el borde anterior del músculo dorsal ancho (posteriormente), el borde lateral del músculo pectoral mayor (anteriormente), una línea horizontal a nivel del pezón (5º espacio intercostal, superiormente), y el vértice en el ápex de la axila.
Límites Anatómicos del Triángulo de Seguridad
El triángulo de seguridad representa la zona más segura para la inserción del tubo torácico, minimizando el riesgo de lesión a estructuras neurovasculares y órganos vitales:
- Límite anterior: Borde lateral del músculo pectoral mayor 1
- Límite posterior: Borde anterior del músculo dorsal ancho 1
- Límite superior: Línea horizontal a nivel del pezón, correspondiente típicamente al 5º espacio intercostal 1
- Vértice: Ápex de la axila 1
Posicionamiento Específico Dentro del Triángulo
Espacio Intercostal Recomendado
- La inserción debe realizarse en el 4º o 5º espacio intercostal en la línea axilar media o anterior 2
- Este posicionamiento se encuentra dentro de los límites del triángulo de seguridad y proporciona acceso óptimo al espacio pleural 2
Profundidad en el Espacio Intercostal
- La zona segura dentro del espacio intercostal está entre el 50-70% de la distancia desde la costilla superior hacia la costilla inferior 3
- Esta zona evita tanto el paquete neurovascular intercostal superior (que puede estar posicionado de manera variable) como la arteria colateral inferior 3
Advertencias Críticas Sobre Anatomía Neurovascular
Variabilidad del Paquete Neurovascular
- El concepto tradicional de que el paquete neurovascular está "protegido" en el surco subcostal debe descartarse 3
- Estudios cadavéricos demuestran variación considerable en la posición de los vasos y nervios intercostales, frecuentemente ubicados lejos del surco subcostal clásicamente descrito 3
- La zona segura es más estrecha de lo que se apreciaba anteriormente 3
Riesgos de Inserción Posterior
- Evitar la inserción posterior al triángulo de seguridad: Los vasos intercostales corren bajo las costillas lateralmente, pero posteriormente corren más expuestos, aumentando el riesgo de lesión traumática 1
Técnica de Inserción Segura
Ángulo de Inserción
- El ángulo de inserción debe ser menor de 45 grados con respecto a la pared torácica 4
- Ángulos mayores de 45 grados se asocian con aumento significativo de complicaciones (62% vs 19%, p<0.0001) 4
Precauciones Durante la Inserción
- Nunca usar fuerza sustancial ni trocar para insertar el drenaje 1
- El uso de trocares se asocia con complicaciones graves incluyendo hemotórax, laceraciones pulmonares, y lesión a órganos intratorácicos o abdominales 1, 2
- La disección roma es innecesaria para la técnica percutánea con dilatadores 1
Posicionamiento del Paciente
- Paciente cooperativo: Posición ligeramente rotada con el brazo del lado afectado detrás de la cabeza del paciente para exponer el área axilar 1
- Alternativas: Posición vertical inclinado sobre una mesa adyacente con almohada, o en decúbito lateral 1
- Bajo anestesia general: Paciente en decúbito supino, rotar al paciente si la marca está muy posterior para facilitar el acceso 1
Verificación Post-Procedimiento
- Debe realizarse radiografía de tórax después de la inserción para verificar la posición del drenaje y descartar neumotórax 1
- La ubicación específica del tubo dentro del espacio pleural (anterior vs posterior, superior vs inferior) no influye en la necesidad de intervenciones secundarias, siempre que el tubo resida en el espacio pleural 5
- La severidad de la lesión torácica (puntuación AIS) es el factor más importante que influye en el resultado, no la ubicación exacta del tubo 5