Dosificación de SAMe para Distimia (Trastorno Depresivo Persistente)
Recomendación Principal
Para adultos con distimia (trastorno depresivo persistente), SAMe NO está recomendado como tratamiento de primera línea; en su lugar, inicie con un antidepresivo de segunda generación (ISRS o IRSN) a dosis estándar o terapia cognitivo-conductual (TCC), ya que estos tienen evidencia de alta calidad y aprobación de guías clínicas. 1, 2
Posición de las Guías Clínicas sobre SAMe
Las guías de práctica clínica del American College of Physicians no incluyen SAMe como opción terapéutica recomendada para trastornos depresivos, incluyendo distimia. 1 Las guías se basan exclusivamente en antidepresivos de segunda generación y psicoterapias con evidencia robusta. 1, 2
- SAMe carece de aprobación por la FDA para el tratamiento de depresión. 3
- Las revisiones sistemáticas que fundamentan las guías actuales encontraron evidencia insuficiente para recomendar SAMe. 1, 3
- Entre las medicinas complementarias y alternativas evaluadas, solo la hierba de San Juan mostró eficacia comparable a antidepresivos estándar, pero SAMe no alcanzó este nivel de evidencia. 1
Tratamientos de Primera Línea Recomendados para Distimia
Opciones Farmacológicas
Inicie con un ISRS (fluoxetina, sertralina, citalopram o escitalopram) o un IRSN (venlafaxina, duloxetina) a dosis estándar de la FDA. 2
Dosis iniciales recomendadas:
Todos los antidepresivos de segunda generación muestran eficacia equivalente para distimia; la selección debe basarse en perfil de efectos adversos, costo y preferencia del paciente. 1, 2
Evite paroxetina como primera opción debido a tasas más altas de disfunción sexual comparado con otros ISRS. 2
Considere bupropión si la disfunción sexual es una preocupación principal, ya que tiene las tasas más bajas de efectos adversos sexuales. 2
Opción Psicoterapéutica
La TCC tiene eficacia equivalente a los antidepresivos y debe ofrecerse como alternativa de primera línea, especialmente para depresión leve a moderada. 1, 2
Evidencia de Investigación sobre SAMe (Solo para Contexto)
Si un paciente insiste en considerar SAMe después de discutir las opciones basadas en guías, la evidencia de investigación muestra:
Dosis Estudiadas en Ensayos Clínicos
- Rango de dosis: 200-3200 mg/día en estudios publicados 4
- Dosis más común como adyuvante: 800 mg dos veces al día (1600 mg/día total) 5
- Duración de estudios: 2-12 semanas 4
Resultados de Eficacia (Evidencia Mixta)
La evidencia para SAMe es contradictoria y de calidad baja a muy baja:
Un ensayo de 2010 mostró que SAMe 800 mg dos veces al día como adyuvante a ISRS produjo tasas de respuesta del 36.1% vs 17.6% con placebo (NNT ≈6). 5
Sin embargo, un ensayo más reciente y de mayor calidad (2018) con 107 pacientes no encontró diferencia entre SAMe 800 mg/día y placebo como adyuvante (respuesta 54.3% vs 50.0%, p=0.51). 6
Una revisión Cochrane de 2016 concluyó que no hay evidencia sólida de diferencia entre SAMe y placebo como monoterapia (evidencia de muy baja calidad). 7
La misma revisión Cochrane encontró que SAMe fue similar a imipramina en eficacia, pero con evidencia de baja calidad. 7
Perfil de Seguridad
- SAMe es generalmente bien tolerado con efectos adversos leves y transitorios. 4, 7
- Riesgo importante: Se han reportado casos de manía/hipomanía en pacientes bipolares. 7, 8
- Se reportó un caso de síntomas similares al síndrome serotoninérgico cuando se combinó con antidepresivos. 6
Protocolo de Monitoreo para Cualquier Tratamiento Iniciado
- Evalúe al paciente dentro de 1-2 semanas del inicio del tratamiento para monitorear ideación suicida, efectos adversos y adherencia. 3, 2
- A las 6-8 semanas, si la reducción de síntomas es <50% en escalas validadas (PHQ-9, HAM-D), modifique el tratamiento (aumento de dosis, cambio de agente o adición de TCC). 3, 2
Duración del Tratamiento
- Para primer episodio: Continúe tratamiento por 4-9 meses después de respuesta satisfactoria. 2
- Para episodios recurrentes: Mantenga tratamiento por ≥1 año. 2
Errores Comunes a Evitar
- No persiga suplementos no probados cuando existen tratamientos con evidencia sólida de guías clínicas; esto retrasa el inicio de terapia efectiva. 3
- No subestime el riesgo de manía con SAMe en pacientes con antecedentes de trastorno bipolar. 7, 8
- No discontinúe prematuramente antes de 4-9 meses después de la recuperación. 2
- No omita el monitoreo de suicidalidad, especialmente durante las primeras 1-2 semanas de cualquier tratamiento antidepresivo. 3, 2