Tratamiento de Edemas en Hepatopatía (Cirrosis)
El tratamiento de primera línea para edemas y ascitis en pacientes con cirrosis hepática es la restricción moderada de sodio (≤5-6.5 g/día) combinada con espironolactona 100 mg/día como monoterapia inicial, escalando hasta 400 mg/día si es necesario, y añadiendo furosemida 40-160 mg/día si la espironolactona sola no resuelve la ascitis. 1, 2
Enfoque Terapéutico Escalonado
Restricción Dietética de Sodio
- Limitar la ingesta de sodio a 5-6.5 g/día (87-113 mmol/día), lo que equivale a una dieta sin sal añadida y evitando comidas precocinadas. 1, 3
- Las dietas más restrictivas (<5 g/día) no mejoran el control de ascitis y pueden causar complicaciones como desnutrición y encefalopatía hepática. 1
- Proporcionar consejería nutricional sobre el contenido de sodio en los alimentos. 1
- No se recomienda restricción hídrica a menos que el sodio sérico caiga por debajo de 125-130 mmol/L. 3
Terapia Diurética: Monoterapia Inicial
Para ascitis de nueva aparición o moderada, iniciar con espironolactona sola: 1, 2
- Comenzar con espironolactona 100 mg/día en dosis única matutina. 1, 2, 4
- La espironolactona tiene una tasa de respuesta del 95% versus 52% con furosemida sola en pacientes no azotémicos. 1
- Escalar gradualmente hasta 400 mg/día si no hay respuesta adecuada después de 5 días. 1, 4
- En pacientes hospitalizados con cirrosis, iniciar la terapia en el hospital y titular lentamente. 4
Terapia Combinada
Si la espironolactona sola no resuelve la ascitis, añadir furosemida: 1
- Añadir furosemida 40 mg/día, escalando hasta 160 mg/día según necesidad. 1
- Para ascitis recurrente o refractaria, iniciar terapia combinada desde el principio: espironolactona 100 mg + furosemida 40 mg en dosis única matutina. 2, 3
- La terapia combinada proporciona control más rápido de ascitis y menor riesgo de eventos adversos (especialmente hiperpotasemia) comparado con monoterapia secuencial. 1
Objetivos de Pérdida de Peso
- Sin edema periférico: pérdida de peso máxima de 0.5 kg/día. 1, 5
- Con edema periférico presente: pérdida de peso de hasta 1 kg/día. 1
- Exceder estos límites aumenta el riesgo de disfunción renal y encefalopatía hepática. 1
Monitoreo Crítico
Vigilancia intensiva es esencial para prevenir complicaciones potencialmente mortales: 2
- Potasio sérico y creatinina a los 3 días, 1 semana, luego mensualmente durante los primeros 3 meses. 2
- Peso corporal diario y sodio sérico semanalmente durante el primer mes. 2, 3
- La prevalencia de eventos adversos con diuréticos oscila entre 19-33%, con casi la mitad requiriendo discontinuación o reducción de dosis. 1
Manejo de Hiponatremia
La hiponatremia es común (21.6% tienen sodio <130 mmol/L) y se asocia con mayor mortalidad: 1
- Sodio 126-135 mmol/L con creatinina normal: continuar diuréticos pero monitorear electrolitos. No restringir agua. 1
- Sodio 121-125 mmol/L con creatinina normal: opinión internacional sugiere continuar diuréticos; enfoque más cauteloso es suspenderlos. 1
- Sodio 121-125 mmol/L con creatinina elevada (>150 mmol/L o >120 mmol/L y aumentando): suspender diuréticos y dar expansión de volumen. 1
- Sodio <120 mmol/L: suspender diuréticos. Considerar expansión de volumen con coloide o solución salina, evitando aumentar el sodio >12 mmol/L por 24 horas. 1
Suspensión de Diuréticos
Suspender o discontinuar diuréticos si: 2, 3
- Hiperpotasemia >6.0 mmol/L
- Hiponatremia severa <120-125 mmol/L
- Creatinina sérica >2.0 mg/dL
- Desarrollo de encefalopatía hepática
Trampas Clínicas Comunes
- Evitar completamente los AINEs, ya que pueden convertir pacientes sensibles a diuréticos en refractarios. 2
- No indicar reposo en cama para el tratamiento de ascitis. 1
- Los efectos antiandrogénicos (ginecomastia, disminución de libido) pueden manejarse cambiando a amilorida o eplerenona. 2
- Los calambres musculares pueden responder a baclofeno 10 mg/día (aumentando semanalmente hasta 30 mg/día), albúmina 20-40 g/semana, o corrección de hipopotasemia e hipomagnesemia. 2
Ascitis Refractaria
La ascitis refractaria ocurre en <10% de pacientes y se define como no respuesta a dosis máximas de diuréticos o incapacidad de alcanzar dosis máximas por efectos adversos: 2, 5
- Paracentesis terapéutica es el tratamiento de primera línea para ascitis grande o refractaria. 1
- Para paracentesis <5 litros: usar expansor plasmático sintético (150-200 ml de gelatina). 1
- Para paracentesis de gran volumen (>5 L): administrar 8 g de albúmina por litro de ascitis removida (aproximadamente 100 ml de albúmina al 20% por cada 3 litros). 1, 6
- TIPS puede considerarse para ascitis refractaria que requiere paracentesis frecuentes, con evaluación apropiada de riesgo-beneficio. 1
Trasplante Hepático
El desarrollo de ascitis es un hito importante que indica enfermedad hepática avanzada con mal pronóstico (supervivencia a 2 años del 50%): 1, 5, 7
- Todos los pacientes con ascitis cirrótica deben ser considerados para evaluación de trasplante hepático. 1, 2, 6
- Todos los pacientes con ascitis refractaria y/o hidrotórax hepático deben ser considerados para evaluación de trasplante, independientemente de su puntaje MELD. 6
- El trasplante hepático es el único tratamiento que mejora significativamente la supervivencia. 1, 5, 7