Meningoencefalitis por Listeria monocytogenes
Tratamiento antibiótico definitivo
El régimen de elección para meningoencefalitis por Listeria monocytogenes es ampicilina (o amoxicilina) 2 g IV cada 4 horas MÁS gentamicina durante 21 días. 1, 2
Régimen de primera línea
Ampicilina 2 g IV cada 4 horas (o amoxicilina 2 g IV cada 4 horas) constituye la piedra angular del tratamiento para todas las formas de listeriosis del sistema nervioso central 1, 2
Gentamicina debe añadirse obligatoriamente para lograr efecto bactericida sinérgico, especialmente crítico en meningitis, infecciones del SNC y pacientes severamente inmunocomprometidos 1, 2
La combinación ampicilina-gentamicina proporciona actividad bactericida sinérgica que es especialmente crítica para infecciones del sistema nervioso central causadas por L. monocytogenes 2
Duración del tratamiento
21 días de terapia intravenosa para meningoencefalitis por Listeria, independientemente de si se administra ampicilina sola o en combinación con gentamicina 2, 3
Para bacteriemia sin compromiso del SNC, 14 días de terapia IV es suficiente 2
Alternativas para alergia a penicilina
Trimetoprim-sulfametoxazol 10-20 mg/kg/día (basado en el componente de trimetoprim) dividido en 4 dosis es la alternativa preferida para pacientes con alergia severa a penicilina 2, 3
Meropenem es también una alternativa aceptable para pacientes alérgicos a penicilina 2, 3
Terapia empírica inicial (antes de confirmación microbiológica)
Pacientes mayores de 50 años o con factores de riesgo
Ceftriaxona 2 g IV cada 12 horas MÁS vancomicina (nivel valle 15-20 μg/mL) MÁS ampicilina 2 g IV cada 4 horas debe iniciarse inmediatamente en pacientes ≥50 años o con factores de riesgo para Listeria 1, 3
Los factores de riesgo incluyen: inmunosupresión, cáncer, diabetes mellitus, enfermedad hepática crónica, embarazo, terapia con corticosteroides o anti-TNF 1, 2
La terapia antibiótica debe iniciarse dentro de 1 hora de la sospecha clínica, sin esperar punción lumbar o estudios de imagen 1, 3
Pacientes de 18-50 años sin factores de riesgo
Ceftriaxona 2 g cada 12 horas MÁS vancomicina (nivel valle 15-20 μg/mL) es suficiente si no hay factores de riesgo para Listeria 1
Sin embargo, si aparecen factores de riesgo durante la evaluación, debe añadirse ampicilina inmediatamente 1
Trampa crítica: resistencia a cefalosporinas
Listeria monocytogenes es naturalmente resistente a TODAS las cefalosporinas, incluyendo agentes de tercera generación como ceftriaxona y cefotaxime 2, 3
Nunca usar monoterapia con cefalosporinas para infección sospechada o confirmada por Listeria 2, 3
Esta resistencia intrínseca explica por qué la ampicilina debe añadirse empíricamente en todos los grupos de alto riesgo, ya que la ceftriaxona (comúnmente usada para meningitis) no cubrirá Listeria 3
El fracaso en considerar Listeria en poblaciones de riesgo puede llevar a falla terapéutica, ya que el organismo no responderá a monoterapia con cefalosporinas 3
Ajustes después de confirmación microbiológica
Una vez confirmada Listeria monocytogenes
Descontinuar ceftriaxona y vancomicina una vez que se confirma L. monocytogenes y se ha excluido meningitis neumocócica, ya que estos agentes no proporcionan cobertura necesaria 2
Continuar con ampicilina 2 g IV cada 4 horas MÁS gentamicina por el curso completo de 21 días 2
Monitorear niveles valle de gentamicina para optimizar eficacia y minimizar toxicidad 1
Consideraciones sobre terapia adyuvante
Descontinuar dexametasona inmediatamente si se identifica o sospecha Listeria, ya que su uso se ha asociado con aumento de mortalidad en pacientes con neurolisteriosis 3
La vancomicina no debe usarse sola para meningitis por Listeria debido a penetración inadecuada al LCR 3
Evidencia comparativa de regímenes
Un estudio retrospectivo de 22 pacientes con meningoencefalitis severa por L. monocytogenes demostró que la combinación ampicilina-cotrimoxazol tuvo significativamente menor tasa de fracaso (6.7%) comparada con ampicilina-aminoglucósido (57%, P<0.05), con mortalidad de 6.7% versus 23.5% respectivamente 4. Sin embargo, las guías actuales de sociedades internacionales continúan recomendando ampicilina-gentamicina como estándar de oro, reservando cotrimoxazol para casos de alergia a penicilina 1, 2, 3.
Poblaciones especiales
Embarazadas
Ampicilina o amoxicilina es el agente preferido para mujeres embarazadas 1, 2
Las mujeres embarazadas tienen 10-17 veces mayor riesgo de listeriosis invasiva 1
Neonatos (<1 mes)
- Ampicilina/amoxicilina 50 mg/kg cada 6-8 horas MÁS cefotaxima 50 mg/kg cada 6-8 horas (dosificación dependiente de edad) 1, 3
Pacientes inmunocomprometidos
Terapia combinada con ampicilina MÁS gentamicina es obligatoria 2
Entre pacientes con cáncer, Listeria es la segunda causa bacteriana más común de infección después de Streptococcus pneumoniae 1
En pacientes con medicación inmunosupresora, Listeria representa aproximadamente 20-40% de los casos de meningitis 1, 2