Manejo de Agitación Psicótica Aguda con Haloperidol y Midazolam Intramuscular
Recomendación Principal
La combinación propuesta de haloperidol 10 mg IM + midazolam 1.5 mg IM es excesiva y potencialmente peligrosa dado que el paciente ya recibió olanzapina 10 mg oral; reduzca a haloperidol 5 mg IM como monoterapia inicial, o si requiere sedación más rápida, use haloperidol 5 mg IM + midazolam 1-2 mg IM, con monitoreo estricto de signos vitales y síntomas extrapiramidales durante el traslado de 6 horas. 1, 2
Justificación de la Reducción de Dosis
Consideraciones de Dosis Acumulativa
La olanzapina 10 mg oral ya administrada es equivalente a haloperidol 7.5 mg IM en estudios de eficacia, por lo que agregar haloperidol 10 mg IM (2 ampollas) resultaría en un bloqueo dopaminérgico excesivo con riesgo significativamente aumentado de síntomas extrapiramidales y prolongación del QTc. 2
La dosis inicial recomendada de haloperidol IM para agitación aguda es 5-10 mg, con dosis repetidas cada 30-60 minutos según necesidad, pero esto aplica cuando NO hay antipsicótico previo a bordo. 1
Cuando ya existe un antipsicótico atípico en dosis alta, se recomienda iniciar con 2.5-5 mg IM de haloperidol para minimizar el riesgo de bloqueo dopaminérgico excesivo, síntomas extrapiramidales y prolongación del QTc. 2
Riesgo de la Combinación Propuesta
La combinación de olanzapina en dosis alta más haloperidol en dosis estándar aumenta significativamente el riesgo de bloqueo dopaminérgico excesivo, síntomas extrapiramidales y prolongación del QTc, según el American College of Emergency Physicians. 2
Los síntomas extrapiramidales ocurren en aproximadamente 20-30% de los pacientes que reciben haloperidol IM, y este riesgo aumenta sustancialmente cuando se combinan antipsicóticos típicos y atípicos. 1, 2
Protocolo de Dosificación Recomendado
Opción 1: Monoterapia con Haloperidol (Más Conservadora)
Administre haloperidol 5 mg IM como dosis inicial única, esperando 30-60 minutos para evaluar respuesta antes de considerar dosis adicionales. 1
El inicio de acción del haloperidol IM ocurre en 10-20 minutos, con efecto pico a los 60 minutos, lo que proporciona control adecuado para el traslado. 1
Si persiste agitación significativa después de 30-60 minutos, puede repetir haloperidol 2.5-5 mg IM, manteniendo la dosis total diaria por debajo de 40 mg. 1
Opción 2: Terapia Combinada (Sedación Más Rápida)
Si requiere sedación más rápida para traslado seguro, use haloperidol 5 mg IM + midazolam 1-2 mg IM (NO los 1.5 mg propuestos, sino ajustado al contexto de antipsicótico previo). 3, 1, 4
La combinación de haloperidol + midazolam controló 84% de episodios de agitación con la primera dosis versus 64% con haloperidol solo (p=0.002), con tiempo mediano de control de 15 minutos versus 60 minutos. 4
La combinación proporciona sedación más rápida y control superior de agitación comparado con haloperidol solo, reduciendo además la dosis total de haloperidol necesaria. 1, 4
Ambos medicamentos pueden mezclarse y administrarse en la misma jeringa, simplificando la administración. 1
Ajuste de Dosis de Midazolam
La dosis propuesta de midazolam 1.5 mg (media ampolla de 3 mg/3 ml) es apropiada cuando se combina con antipsicótico, ya que las guías recomiendan dosis más bajas (0.5-1 mg) cuando se coadministra con antipsicótico para evitar sobresedación. 3
En contexto de paciente que ya recibió olanzapina, considere reducir midazolam a 1 mg IM inicialmente para minimizar riesgo de sobresedación y depresión respiratoria. 3
Monitoreo Crítico Durante el Traslado de 6 Horas
Signos Vitales y Respiratorios
Monitoree signos vitales cada 15-30 minutos durante las primeras 2 horas, luego cada hora, especialmente con dosis repetidas. 1
Existe riesgo de sobresedación y depresión respiratoria cuando se combinan benzodiazepinas con antipsicóticos, requiriendo vigilancia estrecha de frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno. 3
Se han reportado fatalidades con el uso concomitante de benzodiazepinas con olanzapina en dosis altas, aunque el riesgo es bajo con dosificación apropiada. 3
Síntomas Extrapiramidales
Vigile activamente la aparición de síntomas extrapiramidales (distonía, acatisia, rigidez) después de cada dosis de haloperidol, ya que ocurren en 20-30% de pacientes. 1
Los síntomas extrapiramidales pueden aparecer dentro de minutos a horas después de la administración IM, siendo más frecuentes en pacientes jóvenes masculinos y con dosis acumulativas altas. 1
Si aparecen síntomas extrapiramidales, considere reducir la siguiente dosis de haloperidol o administrar difenhidramina 25-50 mg IM como tratamiento. 1
Prolongación del QTc
El haloperidol está contraindicado en pacientes con prolongación QT basal, medicamentos concomitantes que prolongan QT, o historia de torsades de pointes, según el American Heart Association. 2
El riesgo de prolongación del QTc aumenta con dosis de haloperidol superiores a 7.5 mg/día, especialmente cuando se combina con otros antipsicóticos. 1
Si es posible, obtenga ECG antes de administrar haloperidol adicional, aunque esto puede no ser factible en contexto de traslado de emergencia. 2
Manejo de Agitación Refractaria Durante el Traslado
Algoritmo Escalonado
Si la dosis inicial no controla la agitación después de 30-60 minutos, repita la misma dosis de haloperidol (5 mg IM) en lugar de escalar, evaluando respuesta antes de dosis adicionales. 1
Si persiste agitación severa después de segunda dosis, agregue lorazepam 0.5-2 mg IM en lugar de continuar escalando haloperidol, ya que esto reduce la exposición total a haloperidol y el riesgo de efectos adversos. 1, 2
El lorazepam puede ser una alternativa más segura que agregar más haloperidol cuando ya existe terapia antipsicótica atípica en dosis alta, según el American College of Emergency Physicians. 2
Límites de Dosificación
La dosis máxima diaria de haloperidol es 40 mg por todas las vías combinadas, aunque dosis superiores a 15 mg no proporcionan beneficio adicional y aumentan efectos adversos. 1
Dosis de haloperidol superiores a 15 mg muestran efectividad decreciente junto con mayor incidencia de efectos adversos, por lo que no deben utilizarse. 1
Consideraciones Especiales para Traslado Prolongado
Duración del Efecto
La duración del efecto del haloperidol IM es de aproximadamente 24 horas, lo que debería proporcionar cobertura adecuada para el traslado de 6 horas. 1
El midazolam tiene duración de acción más corta (2-6 horas), por lo que puede requerir redosificación si el traslado se prolonga. 3
Preparación para Emergencias
Tenga disponible difenhidramina 25-50 mg IM para tratar reacciones distónicas agudas que pueden ocurrir durante el traslado. 1
Asegure acceso a oxígeno suplementario y equipo de manejo de vía aérea dado el riesgo de depresión respiratoria con la combinación de medicamentos. 3
Considere tener lorazepam adicional disponible (0.5-2 mg IM) como alternativa más segura si se requiere sedación adicional durante el traslado. 1, 2
Errores Comunes a Evitar
No administre la dosis completa propuesta de haloperidol 10 mg IM sin considerar la olanzapina previa, ya que esto resulta en bloqueo dopaminérgico excesivo. 2
No escale haloperidol más allá de 15 mg en 24 horas, ya que dosis mayores no mejoran eficacia y aumentan toxicidad. 1
No combine dosis altas de múltiples antipsicóticos sin monitoreo cardíaco, dado el riesgo acumulativo de prolongación del QTc. 1, 2
No use midazolam en dosis altas (>2-3 mg) cuando ya existe antipsicótico a bordo, por riesgo de sobresedación y depresión respiratoria. 3
No ignore síntomas extrapiramidales emergentes, ya que pueden comprometer la adherencia futura al tratamiento y causar distress significativo al paciente. 1