Tratamiento de la Meningitis por Streptococcus pneumoniae
Para la meningitis neumocócica confirmada o sospechada, inicie ceftriaxona 2 g IV cada 12 horas (o cefotaxima 2 g IV cada 6 horas), y agregue vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 12 horas más rifampicina 600 mg cada 12 horas si se sospecha resistencia a penicilina o cefalosporinas. 1
Algoritmo de Tratamiento Empírico Inicial
El tratamiento empírico debe iniciarse inmediatamente, sin esperar más de 3 horas desde el primer contacto con el servicio de salud, incluso antes de obtener resultados de cultivos o realizar punción lumbar si está contraindicada 2.
Adultos <60 años sin factores de riesgo
- Ceftriaxona 2 g IV cada 12 horas (o cefotaxima 2 g IV cada 6 horas) 1
- Agregue vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 12 horas si hay sospecha de resistencia a penicilina (paciente proveniente de áreas con alta prevalencia de neumococo resistente) 1
- Niveles séricos objetivo de vancomicina: 15-20 μg/mL 1
Adultos ≥60 años o con factores de riesgo para Listeria
- Ceftriaxona 2 g IV cada 12 horas PLUS amoxicilina 2 g IV cada 4 horas para cubrir Listeria monocytogenes 1
- Factores de riesgo para Listeria incluyen: diabetes, inmunosupresión, cáncer, uso de corticosteroides 1
- Agregue vancomicina si hay sospecha de resistencia neumocócica 1
Niños >1 mes de edad
- Ceftriaxona 50 mg/kg IV cada 12 horas (máximo 4 g/día) o 100 mg/kg una vez al día 1, 3
- Vancomicina 60 mg/kg/día dividida cada 8 horas cuando se sospecha o confirma S. pneumoniae 3, 4
- Niveles objetivo de vancomicina: 15-20 μg/mL 3
Tratamiento Definitivo Según Sensibilidad
Una vez identificado el neumococo y obtenidas las sensibilidades, ajuste el tratamiento según el patrón de resistencia:
Neumococo sensible a penicilina (MIC ≤0.06 mg/L)
- Continúe ceftriaxona 2 g IV cada 12 horas (o cefotaxima 2 g IV cada 6 horas) 1, 3
- Alternativa: Bencilpenicilina 2.4 g IV cada 4 horas 1
- Duración: 10 días si el paciente se recupera para el día 10; 14 días si la recuperación es más lenta 1, 3
Neumococo resistente a penicilina pero sensible a cefalosporinas (MIC >0.06 pero ceftriaxona MIC ≤0.5 mg/L)
- Continúe ceftriaxona 2 g IV cada 12 horas (o cefotaxima 2 g IV cada 6 horas) 1, 3
- Duración: 14 días 1, 3
Neumococo con resistencia dual a penicilina y cefalosporinas (ceftriaxona MIC >0.5 mg/L)
- Ceftriaxona 2 g IV cada 12 horas PLUS vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 12 horas PLUS rifampicina 600 mg IV/oral cada 12 horas 1, 3
- Esta triple terapia es esencial para cepas altamente resistentes 1, 5
- Duración: 14 días 1, 3
- Monitoree niveles de vancomicina para mantener concentraciones valle de 15-20 μg/mL 1, 3
Evidencia de Terapia Combinada
La combinación de vancomicina más ceftriaxona ha demostrado sinergia en modelos animales contra neumococos resistentes a cefalosporinas, con mayor esterilización del LCR a las 24 horas comparado con monoterapia 5. Aunque la evidencia clínica es limitada, los comités de expertos recomiendan agregar vancomicina o rifampicina en áreas con tasas elevadas de resistencia neumocócica 1.
Consideraciones Críticas y Trampas Comunes
Nunca sustituya ceftriaxona o cefotaxima por cefepima en meningitis bacteriana, ya que las guías consistentemente recomiendan cefalosporinas de tercera generación como estándar de cuidado 6.
No retrase el inicio de antibióticos más de 3 horas esperando punción lumbar o neuroimagen; obtenga hemocultivos y comience tratamiento empírico inmediatamente 2.
Agregue rifampicina solo si el organismo es sensible y hay retraso en la respuesta clínica o bacteriológica esperada 1. La rifampicina desarrolla resistencia rápidamente cuando se usa sola 1.
Para cepas con MIC de cefotaxima/ceftriaxona >2 μg/mL, considere agregar rifampicina al régimen de vancomicina más cefalosporina, aunque el tratamiento óptimo es incierto 4.
Dosis altas de cefotaxima (300 mg/kg/día, máximo 24 g/día) han sido exitosas en adultos con meningitis por neumococos con sensibilidad disminuida a cefalosporinas (MIC 0.5-2 μg/mL) 7.
Terapia Adyuvante con Dexametasona
Administre dexametasona 0.15 mg/kg cada 6 horas por 2-4 días en adultos y niños con meningitis neumocócica sospechada o confirmada 2. La primera dosis debe administrarse 10-20 minutos antes o simultáneamente con la primera dosis de antibiótico 3, 2.
Duración del Tratamiento por Patógeno
| Patógeno | Duración |
|---|---|
| S. pneumoniae sensible | 10 días (si recuperado); 14 días (si respuesta lenta) [1,3] |
| S. pneumoniae resistente | 14 días [1,3] |
| N. meningitidis | 5-7 días [1,3] |
| H. influenzae | 10 días [1,3] |
| L. monocytogenes | 21 días [1,3] |
Alternativa para alergia a cefalosporinas: Cloranfenicol 25 mg/kg IV cada 6 horas 1, 3.