Which syncopal episodes require hospital admission?

Manejo Hospitalario de Episodios Sincopales

Los pacientes con síncope deben ser hospitalizados cuando presentan condiciones médicas graves identificadas durante la evaluación inicial, incluyendo causas arrítmicas que requieren dispositivos cardíacos, enfermedad cardíaca estructural, o condiciones no cardíacas graves como anemia severa o embolia pulmonar. 1

Criterios de Alto Riesgo que Requieren Hospitalización (Clase I)

La presencia de ≥1 condición médica grave es el determinante clave para manejo hospitalario, no los puntajes de riesgo individuales. 1

Características Clínicas de Alto Riesgo

• Edad >60-65 años – predictor independiente de desenlaces adversos con mortalidad a 1 año de 18-33% para síncope cardíaco versus 3-4% para causas no cardíacas 1

• Enfermedad cardíaca estructural conocida o insuficiencia cardíaca – tiene sensibilidad del 95% para síncope cardíaco 1

• Síncope durante esfuerzo o en posición supina – característica de alto riesgo que indica etiología cardíaca 1

• Pródromo breve o ausente – marcador de alto riesgo para síncope arrítmico 1

• Palpitaciones inmediatamente antes del evento – sugiere fuertemente causa arrítmica 1

• Examen cardíaco anormal – soplos, galopes, ruidos que indican enfermedad estructural 1

• Historia familiar de muerte súbita cardíaca o síndromes arrítmicos hereditarios (QT largo, Brugada, miocardiopatía hipertrófica) 1

Hallazgos Electrocardiográficos de Alto Riesgo

Cualquier anormalidad en el ECG basal es predictor independiente de síncope cardíaco y mortalidad aumentada. 1

• Prolongación del QT – sugiere síndrome de QT largo 1

• Anormalidades de conducción – bloqueo de rama, bloqueo bifascicular, Mobitz II, bloqueo AV de tercer grado 1

• Cambios isquémicos o evidencia de infarto previo 1

• Patrón de Brugada, pre-excitación (WPW), características de DAVD 1

Condiciones Específicas que Requieren Hospitalización

Causas Arrítmicas

Requieren consideración de marcapasos/desfibrilador implantable, modificación de medicamentos o ablación con catéter. 1

• Bradicardia sintomática con pausas >3 segundos 1
• Taquicardia ventricular o fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida 1
• Bloqueo AV paroxístico 1
• Arritmias inducidas por ejercicio 1

Causas Cardíacas Estructurales

Requieren tratamiento de la condición subyacente, como manejo médico e intervención quirúrgica para estenosis aórtica crítica. 1

• Estenosis aórtica severa 1
• Miocardiopatía hipertrófica 1
• Enfermedad valvular significativa 1
• Disfunción ventricular izquierda 1

Condiciones No Cardíacas Graves

Requieren manejo del problema subyacente. 1

• Anemia severa por sangrado gastrointestinal 1
• Embolia pulmonar 1
• Cetoacidosis diabética 1
• Deshidratación severa con alteraciones electrolíticas 1

Pacientes que Pueden Manejarse Ambulatoriamente

Síncope Vasovagal Presuntivo (Clase IIa)

Es razonable manejar pacientes con síncope reflejo presuntivo en ambiente ambulatorio en ausencia de condiciones médicas graves. 1

• Pacientes con síncope vasovagal presuntivo tienen riesgo de muerte a largo plazo similar a pacientes sin síncope 1
• La evaluación hospitalaria para síncope vasovagal presuntivo es poco probable que mejore desenlaces a largo plazo 1

Excepciones que podrían requerir evaluación hospitalaria:

• Síncope recurrente frecuente con riesgo de lesión 1
• Lesión identificada relacionada con síncope 1

Pacientes de Riesgo Intermedio (Clase IIa)

En pacientes de riesgo intermedio con causa poco clara de síncope, el uso de protocolo estructurado de observación en urgencias puede ser efectivo para reducir admisión hospitalaria. 1

Dos ensayos clínicos pequeños sugieren que protocolos estructurados en urgencias, consistiendo en observación por tiempo limitado y acceso expedito a pruebas/consulta cardíaca, resultan en uso reducido de servicios de salud sin impacto adverso en desenlaces clínicos comparado con admisión hospitalaria no estructurada. 1

Factores de riesgo intermedio incluyen:

• ≥50 años de edad 1
• Historia previa de enfermedad cardíaca 1
• Dispositivo cardíaco sin evidencia de disfunción 1
• Hallazgos preocupantes en ECG 1
• Historia familiar de muerte súbita cardíaca temprana 1
• Síntomas no consistentes con síncope reflejo 1

Síncope Cardíaco Sospechado en Pacientes Seleccionados (Clase IIb)

Puede ser razonable manejar pacientes seleccionados con síncope cardíaco sospechado en ambiente ambulatorio en ausencia de condiciones médicas graves. 1

• La evaluación hospitalaria de síncope de causa poco clara, en ausencia de otras condiciones médicas graves identificadas, no ha demostrado mejoría en desenlaces relevantes para el paciente 1
• Varios estudios observacionales sugieren rendimiento diagnóstico modesto de admisión hospitalaria 1
• Los proveedores primarios pueden considerar referencia expedita a especialistas con experiencia en síncope como alternativa a evaluación hospitalaria extendida 1

Monitoreo Electrocardiográfico Hospitalario

Los pacientes con causa cardíaca sospechada de su síncope son vulnerables a arritmias y deben someterse a monitoreo electrocardiográfico. 1

• El monitoreo debe continuar ≥24-48 horas para capturar arritmias intermitentes 1
• Hallazgos asintomáticos en monitoreo, incluyendo asistolia >3 segundos, Mobitz 2, son significativos 1
• El rendimiento diagnóstico de monitoreo intrahospitalario es 16-18% 1

Errores Comunes a Evitar

• No reconocer síncope durante esfuerzo como característica de alto riesgo – retrasa evaluación cardíaca necesaria 1

• Asumir que síncope recurrente es vasovagal benigno sin excluir primero causas cardíacas 1

• Pasar por alto efectos de medicamentos (antihipertensivos, diuréticos, fármacos que prolongan QT) como contribuyentes reversibles 1

• No obtener signos vitales ortostáticos – puede perder hipotensión ortostática tratable 1

• Usar monitoreo Holter para eventos infrecuentes – los grabadores de asa proporcionan mayor rendimiento diagnóstico 1

• Ordenar imágenes cerebrales sin hallazgos neurológicos focales – rendimiento <1% 1