In a patient with systemic lupus erythematosus on belimumab, hydroxychloroquine and low‑dose prednisone who has a persistent temperature of 38.3 °C with infection excluded, stable low complement C3/C4 and no new organ involvement, what is the most likely cause of the fever and how should it be managed?

Fieber bei SLE: Wahrscheinlichste Ursache und Management

Bei einem SLE-Patienten unter Belimumab, Hydroxychloroquin und niedrig dosiertem Prednison mit persistierendem Fieber bis 38,3°C, ausgeschlossener Infektion, stabil erniedrigten Komplementwerten ohne neue Organbeteiligung handelt es sich höchstwahrscheinlich um eine milde bis moderate Lupus-Aktivität, die eine Intensivierung der immunsuppressiven Therapie erfordert.

Differentialdiagnose und Bewertung

Die wichtigste Differentialdiagnose bei Fieber unter Immunsuppression bleibt die Infektion, auch wenn initial ausgeschlossen 1. Bei SLE-Patienten unter immunsuppressiver Therapie besteht ein erhöhtes Infektionsrisiko, insbesondere bei schwerer Neutropenie (<500 Zellen/mm³), schwerer Lymphopenie (<500 Zellen/mm³) oder niedrigem IgG (<500 mg/dl) 1.

Kontinuierliche Überwachung auf okkulte Infektionen ist essentiell:

• Wiederholte Evaluation auf opportunistische Infektionen, einschließlich CMV-Testung bei immunsupprimierten Patienten 1
• Berücksichtigung, dass Fieber allein kein verlässlicher Indikator für Lupus-Aktivität ist, wenn andere Aktivitätsmarker fehlen 2

Beurteilung der Lupus-Aktivität

Stabil erniedrigte C3/C4-Werte ohne neue Organbeteiligung haben eine spezifische prognostische Bedeutung:

• Persistierend niedrige Komplementwerte ohne Organbeteiligung sind nicht zwingend mit aktiven Schüben assoziiert 3, 4
• Die Korrelation zwischen niedrigen Komplementwerten und Krankheitsaktivität ist bei nicht-renalen Manifestationen schwächer als bei Nierenbeteiligung 5
• Patienten mit konstant normalen Komplementwerten haben eine geringere Prävalenz hämatologischer Beteiligung und Anti-dsDNA-Antikörper 3

Validierte Aktivitätsindizes sollten zur Beurteilung verwendet werden:

• SLEDAI, BILAG oder ECLAM zur objektiven Bewertung der Krankheitsaktivität 1, 2
• Neue klinische Manifestationen (Haut, Anämie, Lymphopenie, Thrombozytopenie) korrelieren mit Krankheitsschwere 1
• Anti-dsDNA-Titer und Anti-C1q-Antikörper können zukünftige Schübe vorhersagen 1

Therapeutisches Management

Optimierung der Basistherapie:

• Hydroxychloroquin-Dosierung überprüfen (nicht mehr als 5 mg/kg reales Körpergewicht) und Therapieadhärenz sicherstellen, da niedrige HCQ-Spiegel mit höherer SLE-Aktivität assoziiert sind 6, 2
• Hydroxychloroquin sollte nicht abgesetzt werden, es sei denn, es besteht eine spezifische Kontraindikation 2

Glukokortikoid-Anpassung bei mildem Schub:

• Kurzfristige Erhöhung der Prednison-Dosis zur Kontrolle der Krankheitsaktivität erwägen 2
• Ziel bleibt eine Erhaltungsdosis unter 7,5 mg/Tag Prednison-Äquivalent 2, 7
• Prolongierte Hochdosis-Glukokortikoide vermeiden, da Risiken oberhalb von 7,5 mg/Tag kontinuierlicher Dosierung erheblich zunehmen 2

Intensivierung der Immunsuppression:

• Hinzufügen oder Eskalation immunsuppressiver Substanzen (Azathioprin oder Mycophenolat Mofetil) zur Erleichterung der Glukokortikoid-Reduktion 2
• Belimumab-Therapie fortsetzen, da es die Krankheitsaktivität reduziert und Schübe verhindert 8
• Bei refraktärer Erkrankung Biologika in Betracht ziehen 2

Kritische Fallstricke

Niemals Fieber ausschließlich auf Lupus-Aktivität zurückführen ohne umfassende Infektionsdiagnostik:

• Immunsuppression nicht empirisch bei Fieber allein eskalieren ohne vollständige infektiöse Abklärung 2
• Auch bei initial negativer Infektionsdiagnostik wachsam bleiben für opportunistische Erreger 1

Vermeidung von Übertherapie basierend auf serologischer Aktivität allein:

• Intensivierung der Therapie ausschließlich aufgrund serologischer Aktivität, insbesondere eines Anstiegs der Anti-dsDNA-Titer, birgt das Risiko einer Übertherapie 1
• Klinische Korrelation ist essentiell, da erniedrigte Komplementwerte nicht konsistent mit Schüben assoziiert sind 4

Monitoring und Prävention

Engmaschige Verlaufskontrolle:

• Klinische Beurteilung des Hautausschlags, Arthritis, Serositis und neurologischer Manifestationen 2
• Laborkontrollen alle 3-6 Monate: Blutbild, Kreatinin, Proteinurie, Urinsediment, C3/C4, Anti-dsDNA 1, 7
• Kontinuierliche Bewertung des Infektionsrisikos bei Nachsorgeuntersuchungen 1

Komorbiditätsmanagement:

• Calcium und Vitamin D bei chronischer Glukokortikoid-Therapie zum Schutz vor Knochenmasseverlust 1
• Niedrig dosiertes Aspirin bei Patienten unter Kortikosteroiden, mit Antiphospholipid-Antikörpern oder mit kardiovaskulären Risikofaktoren erwägen 1