In a patient with systemic lupus erythematosus on benlysta (belimumab), hydroxychloroquine, and low‑dose prednisone (≤5 mg daily) who now has a persistent fever of 38.3 °C with infection ruled out, unchanged low complement levels, and no new organ involvement, should therapy be escalated or maintained?

Therapie eskalieren

Bei einem SLE-Patienten unter Belimumab, Hydroxychloroquin und niedrig dosiertem Prednison (≤5 mg täglich), der persistierendes Fieber (38,3 °C) ohne Infektionsnachweis, unverändert niedrige Komplementwerte und keine neue Organbeteiligung aufweist, sollte die Therapie eskaliert werden – beginnend mit intravenösen Methylprednisolon-Pulsen (250–1000 mg täglich für 1–3 Tage), gefolgt von der Hinzunahme oder Intensivierung eines konventionellen Immunsuppressivums (Mycophenolatmofetil, Azathioprin oder Methotrexat). 1, 2, 3

Begründung für Therapieeskalation

Persistierend niedriges C3 signalisiert aktive Krankheit

• Ein anhaltend niedriges C3 bei normalisiertem C4 weist auf fortbestehende Lupusaktivität hin und erfordert eine therapeutische Anpassung 2
• Persistierendes Fieber ohne Infektionsnachweis in Kombination mit niedrigem Komplement deutet auf einen systemischen Lupus-Flare hin 1, 2

Aktuelle Therapie ist unzureichend

• Die Kombination aus Belimumab, Hydroxychloroquin und ≤5 mg Prednison stellt bereits eine Standardtherapie dar 4
• Das Fortbestehen von Fieber und niedrigem C3 trotz dieser Therapie zeigt, dass die Krankheitsaktivität nicht ausreichend kontrolliert wird 1, 2
• Belimumab sollte fortgesetzt werden, da eine Beurteilungsperiode von 6–12 Monaten erforderlich ist 1

Konkreter Eskalationsalgorithmus

Schritt 1: Sofortige Glukokortikoid-Pulstherapie

• Intravenöses Methylprednisolon 250–1000 mg täglich für 1–3 Tage zur raschen Kontrolle 1, 3
• Die Dosierung richtet sich nach der Schwere: 250–500 mg bei moderater Aktivität, bis zu 1000 mg bei schwerer organgefährdender Manifestation 3
• Methylprednisolon-Pulse sind effektiver und deutlich weniger toxisch als eine Erhöhung der oralen Prednison-Dosis 5

Schritt 2: Hinzunahme eines konventionellen Immunsuppressivums

• Mycophenolatmofetil (2–3 g täglich), Azathioprin oder Methotrexat hinzufügen, um eine Glukokortikoid-Reduktion zu ermöglichen 4, 1, 6
• Kosten und Verfügbarkeit können Methotrexat oder Azathioprin bevorzugen 4
• Diese Medikamente sollten gleichzeitig mit der Pulstherapie begonnen werden, um eine rasche Steroid-Reduktion zu ermöglichen 3

Schritt 3: Orale Glukokortikoid-Erhaltungstherapie

• Nach den Pulsen orales Prednison mit maximal 0,5–0,6 mg/kg täglich (maximal 40 mg) beginnen 3
• Ziel ist eine rasche Reduktion auf ≤5 mg täglich innerhalb von 3–6 Monaten 4, 3, 6
• Langfristige Dosen >7,5 mg täglich vermeiden, da das Risiko für unerwünschte Ereignisse (Infektionen, Osteonekrose, irreversibler Schaden) deutlich ansteigt 4, 7, 5

Schritt 4: Hydroxychloroquin optimieren

• Hydroxychloroquin-Blutspiegel messen (Zielwert >0,6 mg/L) zur Bestätigung der Adhärenz 1, 2
• Dosierung bei etwa 5 mg/kg idealem Körpergewicht täglich halten, maximal 400 mg täglich 1, 6
• Niemals Hydroxychloroquin absetzen, da dies das Flare-Risiko um das 2,5-fache erhöht 1, 2

Wichtige Warnhinweise

Infektionsausschluss bleibt prioritär

• Vor jeder Therapieintensivierung müssen mindestens zwei Blutkulturen, eine Urinkultur und eine Thorax-Röntgenaufnahme durchgeführt werden 1, 2
• CMV-Testung bei immunsupprimierten Patienten (einschließlich Belimumab) durchführen 1
• Schwere Neutropenie, schwere Lymphopenie und niedrige IgG-Spiegel sind die Hauptrisikofaktoren für Infektionen bei SLE 1, 7

Häufige Fehler vermeiden

• Nicht empirisch die Immunsuppression allein aufgrund von Fieber intensivieren ohne gründliche Infektionsabklärung 1, 2
• Keine vorzeitigen Änderungen des Therapieregimes; der aktuellen Behandlung eine angemessene Testperiode geben 1
• Belimumab in Kombination mit anderen Immunsuppressiva erhöht das Infektionsrisiko; wachsame Überwachung ist essentiell 1

Organspezifische Überwachung erforderlich

• Systematische Organuntersuchung auf neue oder sich verschlechternde kutane Manifestationen, aktive Arthritis, Serositis, neuropsychiatrische Symptome oder Nierenbeteiligung durchführen 1, 2
• Serumkreatinin, quantitative Proteinurie und Urinsediment bei Verdacht auf Nierenbeteiligung evaluieren 2
• Validierte Aktivitätsmaße (z.B. SLEDAI) zusammen mit Blutbild, Anti-dsDNA-Titern und Komplementspiegeln zur Quantifizierung der Krankheitsaktivität verwenden 1, 2