Novas Diretrizes para Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
Estratificação de Risco Baseada em Mortalidade
A abordagem atual para TEP prioriza a estratificação de risco baseada na mortalidade precoce relacionada ao TEP, abandonando os termos "maciço", "submaciço" e "não-maciço" em favor de categorias de risco alto, intermediário e baixo. 1
TEP de Alto Risco (Mortalidade >15%)
- Definido pela presença de choque ou hipotensão persistente (pressão arterial sistólica <90 mmHg) 1, 2, 3
- Na presença de choque ou hipotensão, não é necessário confirmar disfunção do ventrículo direito (VD) para classificar como alto risco 1
- Requer trombólise ou embolectomia imediata e internação hospitalar 1
TEP de Risco Não-Alto
- TEP de Risco Intermediário (mortalidade 3-15%): diagnosticado quando pelo menos um marcador de disfunção do VD ou lesão miocárdica está positivo 1
- TEP de Baixo Risco (mortalidade <1%): diagnosticado quando todos os marcadores de disfunção do VD e lesão miocárdica verificados são negativos 1
- Permite alta precoce ou tratamento domiciliar em casos de baixo risco 1
Marcadores Principais para Estratificação de Risco
Marcadores Clínicos
- Choque ou hipotensão 1
Marcadores de Disfunção do VD
- Dilatação, hipocinesia ou sobrecarga pressórica do VD no ecocardiograma 1
- Dilatação do VD na tomografia computadorizada helicoidal 1
- Elevação de BNP ou NT-proBNP 1
- Pressão elevada nas câmaras direitas no cateterismo cardíaco direito 1
Marcadores de Lesão Miocárdica
- Troponina cardíaca T ou I positiva 1
Abordagem Diagnóstica
Avaliação da Probabilidade Clínica
- A avaliação da probabilidade clínica é obrigatória antes de qualquer teste, usando regras de predição validadas (esquema de três níveis: baixa/intermediária/alta ou dois níveis: TEP improvável/TEP provável) 1, 2, 3
- Em 90% dos casos, a suspeita de TEP é levantada por dispneia, dor torácica ou síncope, isoladamente ou em combinação 1
- Dispneia, taquipneia ou dor torácica estão presentes em mais de 90% dos pacientes com TEP 1
- Síncope é uma apresentação rara mas importante, pois pode indicar reserva hemodinâmica gravemente reduzida 1
Teste de D-dímero
- Medir D-dímero apenas em pacientes com probabilidade clínica baixa ou intermediária (ou "TEP improvável"), usando ensaios altamente sensíveis 1, 2, 3
- Não medir D-dímero em pacientes com alta probabilidade clínica; um resultado normal não exclui TEP com segurança 1, 2, 3
- D-dímero negativo em pacientes de baixa/intermediária probabilidade exclui TEP sem necessidade de testes adicionais (risco tromboembólico em 3 meses <1%) 1, 2, 3
Exames de Imagem
Angiotomografia Computadorizada Pulmonar (CTPA)
- CTPA é o exame de imagem de primeira escolha para pacientes hemodinamicamente estáveis com D-dímero elevado ou alta probabilidade clínica 1, 2, 3
- CTPA mostrando trombo segmentar ou mais proximal confirma TEP 1, 2, 3
- CTPA normal em pacientes com probabilidade clínica baixa ou intermediária exclui TEP com segurança 1, 3
- Em pacientes com alta probabilidade clínica e CTPA negativa, testes adicionais devem ser considerados 1
Cintilografia de Ventilação-Perfusão (V/Q)
- Cintilografia V/Q é uma opção válida quando CTPA é contraindicada (alergia a contraste iodado ou insuficiência renal) 1, 2, 3
- Cintilografia de perfusão normal exclui TEP 1, 2, 3
- Cintilografia de alta probabilidade confirma TEP 1
- Cintilografia não-diagnóstica (baixa ou intermediária probabilidade) pode excluir TEP, especialmente quando combinada com ultrassom de compressão (CUS) proximal negativo 1
Ultrassom de Compressão (CUS)
- CUS mostrando trombose venosa profunda (TVP) proximal confirma tromboembolismo venoso em paciente com suspeita de TEP 1, 2, 3
- CUS pode ser considerado em pacientes selecionados com suspeita de TEP para evitar necessidade de testes de imagem adicionais se positivo 1
Ecocardiografia
- Em TEP de alto risco, TC de emergência ou ecocardiografia à beira do leito (dependendo da disponibilidade e circunstâncias clínicas) é recomendada para fins diagnósticos 1, 2
- Uso sistemático de ecocardiografia para diagnóstico em pacientes hemodinamicamente estáveis e normotensos não é recomendado 1
- Ecocardiografia tem sensibilidade limitada (60-70%) e um ecocardiograma negativo não permite exclusão de TEP 1
Exames Não Recomendados
- Não realizar venografia por TC como adjunto à CTPA 1, 2, 3
- Não usar angiografia por ressonância magnética para excluir TEP 1, 2, 3
Tratamento
TEP de Alto Risco (Instabilidade Hemodinâmica)
Anticoagulação Inicial
- Iniciar heparina não-fracionada (HNF) intravenosa imediatamente, sem demora, mesmo antes da confirmação por imagem 2, 3
- Dose inicial de HNF: bolus de 5.000-10.000 unidades seguido por infusão contínua de 400-600 unidades/kg/dia (ou 30.000-40.000 unidades/24 horas) 3
- Manter tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) em 1,5-2,5 vezes o valor controle, medido 4-6 horas após início do tratamento 3
- HNF é preferível à heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou fondaparinux em pacientes com instabilidade hemodinâmica 3
Trombólise Sistêmica
- Administrar terapia trombolítica sistêmica imediatamente a todos os pacientes de alto risco sem perfil de alto risco de sangramento 2, 3
- Alteplase (rtPA) é o agente preferido: 0,6 mg/kg em 15 minutos (máximo 50 mg) ou 100 mg em 2 horas 3
- Meta-análises mostram redução significativa na mortalidade ou recorrência de TEP em pacientes com TEP maciço (OR 0,45; IC 95% 0,22-0,92) 3
- Risco de sangramento maior: 21,9% em pacientes com TEP maciço tratados com trombólise vs. 11,9% com heparina 3
- Em TEP com risco de vida, contraindicações tradicionais à trombólise devem ser ignoradas; o benefício de mortalidade supera as preocupações com sangramento 3
Terapias Alternativas
- Embolectomia pulmonar cirúrgica é a terapia preferida se trombólise é absolutamente contraindicada ou falhou em melhorar o estado hemodinâmico dentro de uma hora 2, 3
- Embolectomia por cateter ou fragmentação de trombo pode ser considerada se cirurgia não está imediatamente disponível 3
- Oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) pode ser considerada em casos extremos 3
Suporte Hemodinâmico
- Oxigênio em alto fluxo para correção de hipoxemia 3
- Agentes vasopressores são recomendados para pacientes hipotensos 3
- Dobutamina e dopamina podem ser usadas em pacientes com baixo débito cardíaco e pressão arterial normal 3
- Evitar desafio agressivo de fluidos - pode piorar a insuficiência ventricular direita 3
- Evitar diuréticos e vasodilatadores, pois podem piorar o colapso cardiovascular 3
TEP de Risco Intermediário e Baixo (Hemodinamicamente Estável)
Anticoagulação
- Iniciar anticoagulação imediatamente em pacientes com probabilidade clínica alta ou intermediária enquanto a investigação diagnóstica prossegue 2, 3
- Para anticoagulação parenteral em pacientes estáveis, preferir HBPM ou fondaparinux em vez de HNF 2, 3
- Não usar trombólise sistêmica como tratamento primário de rotina em TEP de risco intermediário ou baixo 2, 3
Escolha do Anticoagulante Oral
- Preferir um anticoagulante oral direto (NOAC) - apixabana, rivaroxabana, edoxabana ou dabigatrana - em vez de antagonista de vitamina K (AVK) 2, 3
- Se AVK é escolhido, sobrepor com anticoagulação parenteral até que o INR atinja 2,5 (faixa-alvo 2,0-3,0) 2, 3
- Não usar NOACs em pacientes com insuficiência renal grave (clearance de creatinina <25-30 mL/min) ou síndrome do anticorpo antifosfolípide; estes pacientes devem receber AVK indefinidamente 2, 3
Duração da Anticoagulação
Duração Mínima
TEP Provocado
- TEP provocado (primeiro evento associado a fator de risco transitório/reversível maior como cirurgia, trauma, imobilização): descontinuar anticoagulação após 3 meses 2, 3
TEP Não-Provocado
- TEP não-provocado: considerar anticoagulação estendida além de 3 meses se o risco de sangramento é baixo ou moderado; o risco anual de recorrência excede 5% 2, 3
- Reavaliar regularmente tolerância ao medicamento, aderência, função hepática e renal, e risco de sangramento 2, 3
Situações Especiais
- TEV recorrente (≥ um episódio prévio de TEP ou TVP não relacionado a fator de risco transitório): continuar anticoagulação oral indefinidamente 2, 3
- Síndrome do anticorpo antifosfolípide: continuar AVK indefinidamente 2, 3
- Gravidez: usar HBPM terapêutica em dose fixa baseada no peso no início da gravidez; NOACs são contraindicados durante gravidez e lactação 3
Reavaliação e Seguimento
- Reavaliar todos os pacientes rotineiramente em 3-6 meses após TEP agudo para determinar necessidade de anticoagulação continuada 2, 3
- Implementar modelo de cuidado integrado após TEP agudo para garantir transição ótima do hospital para cuidado ambulatorial 3
- Encaminhar pacientes sintomáticos com defeitos de perfusão inadequados para cintilografia de ventilação-perfusão após 3 meses de TEP em centro de expertise em hipertensão pulmonar, considerando resultados de ecocardiografia, peptídeo natriurético e/ou teste de exercício cardiopulmonar 3
Filtro de Veia Cava Inferior (VCI)
- Não colocar filtros de VCI rotineiramente 2, 3
- Filtros de VCI são reservados para pacientes com alto risco de embolia adicional que têm contraindicação à anticoagulação ou que apresentam TEP recorrente apesar de anticoagulação adequada 3
Armadilhas Comuns a Evitar
- Nunca atrasar anticoagulação em casos de alta ou intermediária probabilidade enquanto aguarda confirmação diagnóstica; o risco de mortalidade do TEP não tratado excede o risco de sangramento 2, 3
- Nunca medir D-dímero em pacientes com alta probabilidade clínica; proceder diretamente para imagem 2, 3
- Nunca usar NOACs em pacientes com insuficiência renal grave ou síndrome do anticorpo antifosfolípide; AVK é obrigatório 2, 3
- Nunca descontinuar anticoagulação aos 3 meses em TEP não-provocado sem avaliar risco de sangramento; a recorrência anual excede 5% 3
- Nunca perder pacientes no seguimento após TEP agudo; reavaliação de rotina em 3-6 meses é essencial para detectar hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC) e orientar duração da anticoagulação 3
- Nunca ignorar dispneia persistente, pois pode indicar HPTEC requerendo avaliação especializada 3