Criterios y Manejo de Urgencia Dialítica
Criterios Absolutos para Diálisis de Urgencia
La diálisis de urgencia debe iniciarse inmediatamente ante la presencia de hiperpotasemia persistente, acidosis metabólica severa, sobrecarga de volumen refractaria a diuréticos, o síntomas urémicos manifiestos como pericarditis o encefalopatía severa 1.
Indicaciones Específicas que Requieren Acción Inmediata:
Hiperpotasemia refractaria: Cuando el potasio sérico permanece elevado a pesar del manejo médico con insulina/glucosa, beta-agonistas nebulizados, y calcio intravenoso 2. La diálisis es el tratamiento definitivo para la hiperpotasemia severa 3, 4.
Acidosis metabólica severa: Acidosis que no responde al manejo conservador y compromete la función cardiovascular 1.
Sobrecarga de volumen: Edema pulmonar o sobrecarga hídrica que no responde a terapia diurética intensiva 1.
Síntomas urémicos manifiestos: Pericarditis urémica, encefalopatía severa, o sangrado urémico 1.
Indicaciones Profilácticas (Antes de Síntomas Urémicos Manifiestos):
Hiperfosfatemia severa y progresiva (>6 mg/dL) en contexto de síndrome de lisis tumoral 1.
Hipocalcemia sintomática severa asociada a hiperfosfatemia en síndrome de lisis tumoral 1.
Diálisis diaria frecuente está recomendada en pacientes con síndrome de lisis tumoral debido a la liberación continua de metabolitos y electrolitos 1.
Manejo Específico en Contextos de Urgencia
Síndrome de Aplastamiento (Crush Syndrome):
La resucitación intensiva con fluidos debe iniciarse inmediatamente al localizar a la víctima, incluso antes de la extricación, con solución salina 0.9% a 1000 ml/hora 1.
Evitar soluciones con potasio: No usar Lactato de Ringer, solución de Hartmann, o Plasmalyte A, ya que el potasio puede aumentar marcadamente tras la reperfusión del miembro aplastado 1.
Criterios para diálisis en crush syndrome: Anuria persistente a pesar de resucitación con fluidos, hiperpotasemia refractaria (común en estado hipercatabólico), o sobrecarga de volumen 1.
Modalidad preferida: Hemodiálisis intermitente proporciona remoción rápida de potasio y permite tratar múltiples pacientes por día en el mismo equipo 1.
Frecuencia: Puede requerirse uno o más tratamientos de diálisis por día para controlar el potasio en el estado hipercatabólico típico 1.
Manejo de Hiperpotasemia Antes de Diálisis:
Mientras se prepara la diálisis de urgencia, el manejo médico inmediato incluye:
Calcio intravenoso: Para estabilizar la membrana cardíaca en presencia de cambios electrocardiográficos o hiperpotasemia severa 2.
Insulina IV con glucosa: Tratamiento de primera línea para redistribuir potasio al espacio intracelular 2.
Beta-agonistas nebulizados: Salbutamol nebulizado como terapia de primera línea 2.
Combinación de tratamientos: La combinación de beta-agonistas nebulizados con insulina/glucosa IV es más efectiva que cualquiera solo y debe considerarse en hiperpotasemia severa 2.
Consideraciones sobre el Momento de Inicio
Pacientes con Enfermedad Renal Crónica:
La diálisis debe iniciarse basándose en una evaluación compuesta de síntomas, signos, calidad de vida, preferencias del paciente, nivel de TFG, y anormalidades de laboratorio 1.
Rango típico de TFG: La mayoría de los pacientes requieren diálisis cuando la TFG está entre 5-10 ml/min/1.73 m² 1.
No existe ventaja de supervivencia: Iniciar diálisis más temprano (TFG más alta) no ha demostrado ventaja clara de supervivencia cuando se corrige el sesgo de tiempo de anticipación 1.
Factores individuales: Edad, comorbilidades, estado nutricional, y capacidad de manejo conservador influyen en el momento óptimo 1.
Modalidades de Terapia de Reemplazo Renal en Urgencias
Hemodiálisis Intermitente:
- Ventajas: Remoción rápida de potasio, capacidad de tratar múltiples pacientes, opciones de anticoagulación mínima en pacientes con riesgo de sangrado 1.
- Indicación preferida: Hiperpotasemia severa, síndrome de lisis tumoral, crush syndrome 1.
Terapias Continuas de Reemplazo Renal (CRRT):
- Indicaciones: Inestabilidad hemodinámica, edema pulmonar, necesidad de soporte nutricional intensivo 1.
- Desventaja: Requiere cuidado de enfermería 24/7 que puede no estar disponible 1.
Diálisis Peritoneal:
- Uso limitado: Menor eficiencia en remoción de solutos y fluidos, reservada para cuando otras modalidades no están disponibles 1.
- Consideración: Puede ser preferible en niños pequeños 1.
Advertencias Críticas
No retrasar la diálisis: Si hay indicación urgente (hiperpotasemia refractaria, edema pulmonar, pericarditis), la diálisis debe iniciarse sin demora mientras se resuelven conflictos o se obtiene consentimiento 1.
Monitoreo durante resucitación con fluidos: En crush syndrome, la sobrecarga de volumen por resucitación excesiva puede crear necesidad de diálisis de emergencia; individualizar según estado de volumen y respuesta urinaria 1.
ECG puede ser engañoso: Estudios recientes muestran que el ECG puede no manifestar anormalidades incluso en hiperpotasemia severa, por lo que no debe ser el único criterio para decidir intervención 3.