Patient on Remeron (mirtazapine) 15 mg daily remains cachectic with poor appetite; how should I increase the dose?

Augmentation de la dose de Remeron chez un patient cachectique avec inapétance

Augmentez la dose de mirtazapine (Remeron) à 30 mg le soir, puis à 45 mg si nécessaire après 1-2 semaines, en surveillant la réponse clinique. 1

Schéma d'augmentation posologique

La dose initiale de 15 mg doit être augmentée progressivement jusqu'à un maximum de 45 mg par jour, avec des changements de dose espacés d'au moins 1 à 2 semaines pour permettre l'évaluation de la réponse. 1

Algorithme d'augmentation recommandé :

• Semaine 0-2 : Maintenir 15 mg le soir (dose actuelle du patient) 1
• Semaine 2-4 : Augmenter à 30 mg le soir si la réponse est insuffisante 1
• Après semaine 4 : Augmenter à 45 mg le soir (dose maximale) si l'appétit et le poids ne s'améliorent pas de façon satisfaisante 1

Justification pour l'augmentation de dose

• La mirtazapine à 15 mg peut être associée à une sédation accrue, mais des doses thérapeutiques plus élevées (≥15 mg) administrées le soir réduisent substantiellement ce problème 2
• L'effet orexigène (stimulation de l'appétit) et la prise de poids sont dose-dépendants, avec une efficacité optimale généralement observée entre 30-45 mg 2, 3
• Dans les essais cliniques pour l'anorexie-cachexie cancéreuse, la mirtazapine 15 mg a montré une amélioration de l'appétit, mais l'augmentation à 30 mg peut offrir des bénéfices supplémentaires 4, 5, 3

Mécanisme d'action pertinent pour la cachexie

• La mirtazapine améliore l'appétit par son action antagoniste des récepteurs 5-HT2C et histaminergiques H1, ce qui stimule la prise alimentaire 2
• Elle favorise le sommeil, l'appétit et la prise de poids, ce qui est particulièrement bénéfique chez les patients cachectiques 6
• Ses effets anti-émétiques peuvent également améliorer la tolérance alimentaire 5

Surveillance et évaluation de la réponse

• Évaluer l'appétit et le poids à 4 semaines après chaque augmentation de dose pour déterminer si une titration supplémentaire est nécessaire 4, 7
• Surveiller les signes d'amélioration : augmentation de l'appétit, stabilisation ou gain de poids, amélioration de la qualité de vie 4, 7
• Si aucune amélioration après 8 semaines à dose maximale, envisager des alternatives thérapeutiques 4

Alternatives si la mirtazapine reste insuffisante

Dans le contexte de cachexie cardiaque ou cancéreuse avancée, si la mirtazapine à dose optimale (45 mg) ne produit pas d'amélioration suffisante :

• Acétate de mégestrol 400-800 mg/jour : efficacité comparable à la mirtazapine pour stimuler l'appétit, mais risque de thrombose à considérer 6
• Dexaméthasone 2-8 mg/jour : pour usage à court terme uniquement en raison des effets secondaires 6
• Olanzapine 5 mg/jour : alternative avec propriétés orexigènes 6

Considérations importantes

• La mirtazapine doit être administrée le soir avant le coucher pour optimiser ses effets sur le sommeil et minimiser la somnolence diurne 1, 2
• Chez les patients avec insuffisance hépatique ou rénale, la clairance peut être réduite, nécessitant une titration plus prudente 2
• Ne pas arrêter brusquement : réduire progressivement la dose si l'arrêt est nécessaire pour éviter les symptômes de sevrage 1
• Dépister les troubles bipolaires avant d'initier ou d'augmenter un antidépresseur 1

Pièges à éviter

• Ne pas maintenir indéfiniment la dose de 15 mg si la réponse est insuffisante - la titration est essentielle pour l'efficacité 1, 2
• Ne pas confondre la sédation initiale à faible dose avec un effet indésirable permanent - elle diminue généralement avec des doses thérapeutiques appropriées 2
• Ne pas s'attendre à une réponse immédiate - l'amélioration de l'appétit et du poids peut prendre 2-4 semaines à chaque palier de dose 4, 7
• Chez les patients cancéreux, la mirtazapine traite l'anorexie mais ne modifie pas nécessairement les processus métaboliques sous-jacents de la cachexie inflammatoire 6, 7