Augmenter la mirtazapine à 30 mg plutôt que d'ajouter la dexaméthasone
Pour un patient cachectique avec un appétit médiocre déjà sous mirtazapine 15 mg au coucher, augmentez d'abord la dose de mirtazapine à 30 mg avant d'envisager la dexaméthasone. 1, 2
Justification de l'augmentation de la mirtazapine
La mirtazapine améliore le sommeil, stimule l'appétit et favorise la prise de poids, ce qui en fait un agent particulièrement bénéfique pour les patients atteints de cachexie liée au cancer. 1
La dose initiale recommandée de mirtazapine est de 15 mg une fois par jour, avec une augmentation possible jusqu'à un maximum de 45 mg par jour si la réponse est insuffisante. 2
Les modifications de dose ne doivent pas être effectuées à des intervalles de moins de 1 à 2 semaines pour permettre une évaluation suffisante de la réponse à une dose donnée. 2
L'augmentation à 30 mg représente une escalade logique et sécuritaire selon les directives de la FDA, permettant d'optimiser l'effet orexigène avant d'introduire un agent supplémentaire avec un profil d'effets secondaires différent. 2
Pourquoi retarder la dexaméthasone
La dexaméthasone (2-8 mg par jour) peut être utilisée comme adjuvant à court terme pour stimuler l'appétit, mais l'utilisation prolongée est déconseillée en raison d'un potentiel d'effets secondaires significatifs. 1
Les corticostéroïdes à long terme (>3 semaines) sont associés à une toxicité importante, incluant des changements de personnalité, une immunité supprimée, des dérangements métaboliques (hyperglycémie), et une cicatrisation altérée. 3
La dexaméthasone ne modifie pas les mécanismes métaboliques inflammatoires sous-jacents qui alimentent la cachexie, contrairement à son effet symptomatique sur l'appétit. 1
L'utilisation de corticostéroïdes doit être prudente chez les patients recevant une immunothérapie, car ils peuvent atténuer le bénéfice de ces traitements. 3
Algorithme de prise en charge
Augmenter la mirtazapine de 15 mg à 30 mg au coucher et attendre 1-2 semaines pour évaluer la réponse. 2
Si la réponse à 30 mg est insuffisante après 2 semaines, envisager une augmentation supplémentaire jusqu'à 45 mg (dose maximale). 2
Si la mirtazapine à dose optimale (30-45 mg) reste insuffisante, alors considérer l'ajout de dexaméthasone 2-4 mg par jour comme traitement adjuvant à court terme (≤2-3 semaines). 1, 3
Alternatives si la mirtazapine échoue complètement: l'olanzapine 5 mg par jour ou l'acétate de mégestrol 400-800 mg par jour (avec surveillance des événements thromboemboliques). 1
Pièges courants à éviter
Ne pas sous-doser la mirtazapine: beaucoup de cliniciens restent à 15 mg sans augmenter, alors que la dose thérapeutique optimale pour l'appétit peut nécessiter 30-45 mg. 2
Ne pas utiliser la dexaméthasone comme traitement de première ligne à long terme: réserver pour des situations où un effet rapide est nécessaire ou comme adjuvant de courte durée. 1, 3
Surveiller les effets secondaires de la mirtazapine: somnolence (54% des patients), augmentation de l'appétit (17%), et prise de poids ≥7% du poids corporel (7,5% des patients). 2
Si la dexaméthasone est finalement utilisée: administrer le matin pour minimiser les troubles du sommeil, surveiller la glycémie, et planifier un sevrage progressif si utilisée >5 jours. 4, 3
Données probantes sur l'efficacité
Une étude randomisée contrôlée récente a démontré que la mirtazapine 30 mg par jour pendant 8 semaines n'apportait aucun gain nutritionnel ou anthropométrique chez les patients cancéreux avec anorexie, suggérant des limites à son efficacité même à dose optimale. 5, 6
En revanche, l'olanzapine 2,5 mg par jour a amélioré l'appétit, le poids et la qualité de vie dans un essai contrôlé randomisé chez des patients avec cancer avancé. 5
Malgré ces données mitigées, l'augmentation de la mirtazapine reste l'étape logique suivante avant d'introduire des agents avec des profils de toxicité plus préoccupants comme les corticostéroïdes. 1, 2