What is the mechanism of action of dexamethasone (Decadron) to promote weight gain in a cachectic patient who is already receiving mirtazapine 15 mg nightly?

Mécanisme d'action de la dexaméthasone (Decadron) pour la prise de poids dans la cachexie

La dexaméthasone stimule l'appétit principalement par la modulation de la réponse inflammatoire systémique et des cytokines pro-inflammatoires qui sous-tendent le syndrome d'anorexie-cachexie cancéreuse, bien qu'elle soit recommandée uniquement pour une utilisation à court terme en raison de ses effets secondaires cumulatifs.

Mécanismes d'action principaux

La dexaméthasone agit par plusieurs voies pour améliorer l'appétit et potentiellement le poids chez les patients cachectiques :

Modulation de l'inflammation systémique

• La dexaméthasone diminue la production de cytokines pro-inflammatoires (TNF-α, IL-1, IL-6) qui sont responsables de l'anorexie, de la perte musculaire et des altérations métaboliques caractéristiques de la cachexie cancéreuse 1.
• Elle réduit la réponse de phase aiguë qui contribue à l'augmentation du catabolisme protéique et à la perte de masse corporelle cellulaire 1.

Effets métaboliques directs

• Les corticostéroïdes modifient le rapport insuline/cortisol et influencent le métabolisme glucidique, bien que cela puisse paradoxalement augmenter la résistance à l'insuline 1.
• Ils peuvent avoir des effets sur le centre hypothalamique de régulation de l'appétit, similaires aux progestatifs mais par des mécanismes distincts 2.

Efficacité clinique comparée

Comparaison avec l'acétate de mégestrol

• Dans un essai randomisé de 475 patients cachectiques, la dexaméthasone (3 mg/jour) a produit une stimulation de l'appétit similaire à l'acétate de mégestrol (800 mg/jour), mais avec un profil de toxicité différent 1.
• Cependant, 36% des patients sous dexaméthasone ont arrêté le traitement en raison de toxicité ou de refus, comparé à 25% sous mégestrol (P = 0,03) 1.

Amélioration de l'appétit sans gain de poids significatif

• Les corticostéroïdes améliorent l'appétit et le sentiment de bien-être, mais seulement deux essais ont rapporté des résultats de poids, sans amélioration significative 1.
• Ceci contraste avec le mégestrol qui produit un gain de poids mesurable (bien que principalement adipeux) chez environ 1 patient sur 12 3, 2.

Utilisation clinique dans le contexte de la mirtazapine

Considérations pour l'ajout de dexaméthasone

Chez un patient déjà sous mirtazapine 15 mg le soir :

• La mirtazapine seule n'a pas démontré d'efficacité supérieure au placebo pour améliorer l'appétit dans la cachexie cancéreuse dans un essai contrôlé de 120 patients (P = 0,472) 4.
• La mirtazapine peut augmenter l'apport énergétique (379,3 kcal après 4 semaines, P < 0,001) mais sans amélioration significative des scores d'appétit 5.
• L'ajout de dexaméthasone pourrait être justifié si l'espérance de vie est de quelques semaines à quelques mois, car elle offre un bénéfice rapide sur l'appétit avec un coût inférieur au mégestrol 3, 6.

Posologie recommandée

• Dexaméthasone 2-8 mg/jour par voie orale est la dose suggérée pour la stimulation de l'appétit dans la cachexie cancéreuse 3, 6.
• La dose de 3 mg/jour a été utilisée dans les essais comparatifs avec le mégestrol 1.

Limitations et précautions essentielles

Durée de traitement strictement limitée

• Les corticostéroïdes doivent être utilisés uniquement pour des périodes courtes (1-3 semaines maximum) en raison des effets secondaires cumulatifs 1, 3.
• La dose et la durée optimales restent mal définies dans la littérature 1.

Effets secondaires à surveiller

Les effets indésirables limitant l'utilisation prolongée incluent :

• Fonte musculaire (effet catabolique paradoxal sur le muscle squelettique) 3.
• Résistance à l'insuline et hyperglycémie 3.
• Risque accru d'infections 3.
• Myopathie corticostéroïdienne, ostéoporose, troubles neuropsychiatriques avec l'utilisation prolongée 1.

Piège clinique majeur

• Bien que la dexaméthasone améliore l'appétit, elle ne prévient pas la perte de masse maigre et peut même l'aggraver avec une utilisation prolongée en raison de ses effets cataboliques sur les protéines musculaires 1.
• Le gain de poids, s'il survient, sera principalement de la graisse, pas du muscle, similaire au mégestrol mais moins prononcé 3, 2.

Algorithme de décision

Pour un patient cachectique déjà sous mirtazapine 15 mg :

1. Si l'espérance de vie est de semaines à 2-3 mois : Ajouter dexaméthasone 2-4 mg/jour pour amélioration rapide de l'appétit et de la qualité de vie 3, 6.

2. Si l'espérance de vie est de plusieurs mois : Considérer plutôt l'acétate de mégestrol 400-800 mg/jour, qui offre un meilleur profil bénéfice/risque pour une utilisation plus prolongée 3, 6.

3. Limiter la dexaméthasone à 2-3 semaines maximum, puis réévaluer le bénéfice versus les risques cumulatifs 1, 3.

4. Surveiller étroitement : glycémie, signes d'infection, fonction musculaire, et symptômes neuropsychiatriques 3.

5. Alternative combinée : L'olanzapine 5 mg/jour pourrait être ajoutée au mégestrol (85% vs 41% de gain de poids ≥5%) si la dexaméthasone est contre-indiquée ou inefficace 1, 3.