What is the treatment of choice for trigeminal neuralgia?

Tratamiento de Elección para la Neuralgia del Trigémino

La carbamazepina es el tratamiento de primera línea estándar de oro para la neuralgia del trigémino, aprobada específicamente por la FDA para esta indicación, con tasas de respuesta inicial del 98% y alivio completo del dolor en aproximadamente el 75% de los pacientes. 1, 2

Opciones Farmacológicas de Primera Línea

Carbamazepina:

• Dosis inicial típica de 200 mg, titulando hasta una dosis mediana efectiva de 600 mg (rango 200-1200 mg) 3
• El alivio del dolor puede ocurrir dentro de las primeras 24 horas en un tercio de los pacientes que responderán 1
• Más del 40% de los respondedores experimentan alivio completo dentro de la primera semana 1
• El nivel máximo de alivio del dolor se alcanza típicamente dentro del primer mes 1
• Efectos adversos comunes incluyen somnolencia, cefalea y mareos, que son dosis-dependientes 1, 4
• Aproximadamente el 27% de los respondedores desarrollan efectos secundarios que requieren interrupción o reducción de dosis en un período promedio de 8.6 meses 3

Oxcarbazepina:

• Igualmente efectiva que la carbamazepina con un perfil de efectos secundarios superior 1, 4
• Dosis mediana efectiva de 1200 mg (rango 600-1800 mg) 3
• Tasa de respuesta inicial del 94% 3
• Solo el 18% de los respondedores desarrollan efectos secundarios que causan interrupción en un período promedio de 13 meses, comparado con el 27% con carbamazepina 3
• Representa una alternativa preferida de primera línea para muchos pacientes debido a mejor tolerabilidad 1

Opciones de Segunda Línea

Cuando carbamazepina u oxcarbazepina fallan por ineficacia (76% de los casos) o intolerancia (24% de los casos), considere: 5

• Gabapentina combinada con ropivacaína: Demostró eficacia en ensayos controlados aleatorizados con tasa de alivio del dolor del 54% 1, 5
• Pregabalina: Respaldada por estudios de cohorte a largo plazo 1
• Lacosamida: Tasa de alivio del dolor del 68% en pacientes refractarios, comparable a gabapentina y baclofeno 5
• Baclofeno: Tasa de alivio del dolor del 64%, pero debe usarse con precaución debido a riesgos significativos de somnolencia, confusión y caídas, especialmente en ancianos 1, 5
• Lamotrigina: Opción respaldada por guías, particularmente efectiva para cefalgias autonómicas trigeminales (SUNCT/SUNA) que pueden confundirse con neuralgia del trigémino 1, 6

Consideraciones Especiales en Pacientes Ancianos

En pacientes mayores de 50 años, especialmente mujeres:

• Iniciar gabapentina a dosis bajas de 100-200 mg/día, aumentando gradualmente hasta 900-3600 mg/día en 2-3 dosis divididas 1
• Iniciar pregabalina a 25-50 mg/día, aumentando gradualmente hasta 150-600 mg/día en dos dosis divididas 1
• Titular más lentamente y monitorear cuidadosamente somnolencia, mareos, confusión mental y boca seca 1
• Considerar parche de lidocaína al 5% para dolor localizado debido a baja absorción sistémica y excelente tolerabilidad 1

Cuándo Considerar Intervención Quirúrgica

Obtenga consulta neuroquirúrgica temprana cuando el tratamiento médico se vuelve subóptimo o intolerable para mejorar la calidad de vida y limitar la exposición prolongada a medicamentos. 1

Descompresión microvascular (DMV):

• Procedimiento quirúrgico no ablativo de elección para pacientes con mínimas comorbilidades 1
• 70% de probabilidad de estar libre de dolor a los 10 años 1
• Preserva la función del nervio trigémino con complicaciones sensoriales raras 1
• Riesgos: 2-4% de pérdida auditiva y 0.4% de mortalidad 1
• Requiere RMN de alta resolución con secuencias dedicadas del trigémino para identificar compresión neurovascular 1, 4

Radiocirugía estereotáctica (Gamma Knife):

• Opción para pacientes ancianos o de alto riesgo quirúrgico 1
• Dosis mínima de 70 Gy a un objetivo de 4 mm en la raíz sensorial 1
• 75% logran alivio completo inicial, pero solo 50% mantienen alivio a los 3 años 1
• Alivio del dolor típicamente dentro de 3 meses 1
• Complicación más frecuente: alteración sensorial permanente en 9-16% de pacientes 1
• Sin riesgo de mortalidad 1

Procedimientos ablativos (rizotomía con glicerol, compresión con balón, termocoagulación por radiofrecuencia):

• Proporcionan alivio inmediato pero causan pérdida sensorial variable 1
• Intervalos libres de dolor más cortos comparados con DMV 1

Trampas Diagnósticas Críticas

En pacientes mayores de 50 años con dolor en región temporal, siempre descarte arteritis de células gigantes, que requiere tratamiento urgente con esteroides sistémicos para prevenir ceguera. 1, 4, 6

Distinga la neuralgia del trigémino de las cefalgias autonómicas trigeminales (SUNCT/SUNA):

• SUNCT/SUNA presenta hasta 200 ataques diarios sin período refractario 4, 6
• Características autonómicas prominentes: lagrimeo, inyección conjuntival, rinorrea 4, 6
• Resultados quirúrgicos marcadamente peores si se diagnostica incorrectamente 1

Características diagnósticas clave de la neuralgia del trigémino clásica:

• Dolor paroxístico unilateral, breve, punzante en una o más ramas del trigémino 4
• Desencadenado por estímulos inocuos (tocar ligeramente, lavarse la cara, viento frío, comer, cepillarse los dientes) 4, 6
• Períodos refractarios obligatorios libres de dolor entre ataques 4, 6
• Duración de ataques: segundos a minutos, no dolor continuo 4, 6

Algoritmo de Tratamiento

1. Iniciar carbamazepina o oxcarbazepina como primera línea 1, 4, 2
2. Si hay respuesta inadecuada o efectos secundarios intolerables: agregar o cambiar a gabapentina, pregabalina, lamotrigina o baclofeno 1, 4
3. Terapia combinada: aproximadamente la mitad de los pacientes requieren más de un agente, lo que permite dosis más bajas de carbamazepina/oxcarbazepina y reduce efectos adversos 7
4. Consulta neuroquirúrgica temprana: cuando los medicamentos se vuelven ineficaces o intolerables 1, 4
5. Obtener RMN con secuencias de alta resolución en todos los casos sospechosos para identificar compresión neurovascular y excluir causas secundarias (esclerosis múltiple, tumores) 1, 4

Consideraciones de Reducción de Dosis

Cuando se logra alivio sostenido del dolor, reduzca gradualmente la medicación a la dosis efectiva más baja para minimizar la exposición mientras mantiene la analgesia. 1