Klinische Bedeutung von ER/PR-Positivität beim Endometriumkarzinom
Bei ER- und PR-positivem Endometriumkarzinom ist die Hormontherapie die bevorzugte Erstlinientherapie für fortgeschrittene oder rezidivierende Erkrankungen mit endometrioidem Grad 1 oder 2 ohne rasch progrediente Erkrankung, da sie ein ausgezeichnetes Nutzen-Risiko-Verhältnis bietet. 1
Prädiktiver Wert der Hormonrezeptoren
Die Hormonrezeptor-Expression ist ein wichtiger prädiktiver Faktor für das Ansprechen auf endokrine Therapie:
ER- und PR-positive Tumoren zeigen deutlich höhere Ansprechraten auf Hormontherapie – in randomisierten Studien betrug die Ansprechrate bei ER-positiven Tumoren ~25% und bei PR-positiven Tumoren ~37%, während sie bei ER/PR-negativen Tumoren nur 7-8% erreichte 1
Der Hormonrezeptorstatus sollte vor Beginn einer Hormontherapie bestimmt werden, da die Positivität von ER und/oder PR ein prädiktiver Faktor für das Ansprechen auf endokrine Therapie ist (Evidenzgrad III, Empfehlungsstärke B) 1
Eine Biopsie der rezidivierenden Erkrankung sollte erwogen werden, da sich der Hormonrezeptorstatus zwischen Primärtumor und Metastasen unterscheiden kann – in einer prospektiven Studie zeigten 23% der Primärtumoren und 76% der metastatischen Läsionen einen PR-Verlust 1
Prognostische Bedeutung
Die Hormonrezeptor-Expression korreliert mit günstigen klinischen Merkmalen:
ER-Positivität ist mit niedriggradigen Tumoren (Grad I-II) assoziiert und zeigt eine signifikante Korrelation mit frühen FIGO-Stadien 2, 3
PR-Positivität korreliert mit endometrioidem Histotyp, niedrigem Tumorgrad, geringerer myometraler Invasion und negativem Lymphknotenbefall 3, 4
Der Verlust von PR ist ein unabhängiger prognostischer Faktor für Rezidive – in multivariater Analyse war die Abwesenheit von PR-A mit einem 4,2-fach erhöhten Rezidivrisiko verbunden (95% CI 1,32-13,33) 4, 5
ER-positive Tumoren zeigen ein besseres Gesamtüberleben – die Abwesenheit von ER-α war in frühen Stadien unabhängig mit einem 7,28-fach erhöhten Sterberisiko assoziiert (95% CI 1,42-37,25) 4
Behandlungsalgorithmus für fortgeschrittene/rezidivierende Erkrankung
Indikationen für Hormontherapie:
Hormontherapie ist indiziert bei:
- Fortgeschrittenem oder rezidivierendem endometrioidem Endometriumkarzinom (Evidenzgrad II, Empfehlungsstärke A) 1
- Hormonrezeptor-positiven Tumoren Grad 1 oder 2 (Evidenzgrad IV-V, Empfehlungsstärke A-B) 1
- Fehlen einer rasch progredienten Erkrankung 1
Kontraindikationen für Hormontherapie:
- Viszerale Beteiligung mit rasch progredienter Erkrankung, da Hormontherapie nicht mit schnellem Ansprechen assoziiert ist 1
- Hochgradige (Grad 3) Tumoren – Ansprechrate nur 9% versus 37% bei Grad 1 1
Empfohlene Hormontherapie-Regime:
Gestagene sind die Standardtherapie: Medroxyprogesteronacetat (MPA) 200 mg täglich oder Megestrolacetat (MA) 160 mg täglich (Evidenzgrad III, Empfehlungsstärke A) 1
Niedrig dosiertes MPA (200 mg/Tag) ist wirksamer als hochdosiertes MPA (1000 mg/Tag) – in einer randomisierten Studie zeigte die niedrige Dosis höhere Ansprechraten (25% vs. 15%) und längeres Gesamtüberleben (11,0 vs. 7,0 Monate) 1
Alternative endokrine Therapien umfassen Aromatasehemmer (z.B. Anastrozol mit 44% klinischer Nutzenrate), Fulvestrant und Tamoxifen (20% Ansprechrate bei Versagen der Gestagentherapie) 1
Tamoxifen sollte bei endometrialem Stromasarkom vermieden werden, da seine Wirkung pro-östrogen sein kann 1
Fertilitätserhaltende Therapie
Für prämenopausale Patientinnen mit Kinderwunsch:
Hormontherapie kann bei Stadium IA, Grad 1, endometrioidem Karzinom ohne myometrale Invasion erwogen werden 1
Patientinnen unter Hormontherapie sollten engmaschig mittels Endometriumbiopsie überwacht werden (z.B. alle 3-6 Monate) 1
Bei persistierendem Endometriumkarzinom nach 6 Monaten erfolgloser Hormontherapie sollte eine MRT des Beckens durchgeführt werden, um myometrale Invasion und nodale/ovarielle Metastasen auszuschließen 1
Die Rezidivrate ist trotz erfolgreicher Schwangerschaft hoch (35%), was eine langfristige Überwachung erfordert 1
Wichtige Fallstricke
Nicht-endometrioide Histologien (seröse, klarzellige Karzinome, Karzinosarkome) sprechen schlecht auf Hormontherapie an und sollten primär mit Chemotherapie behandelt werden 1
Der Hormonrezeptorstatus kann sich zwischen Primärtumor und Rezidiv ändern – 76% der Metastasen zeigen PR-Verlust gegenüber 23% der Primärtumoren 1
Bei Versagen der Hormontherapie oder rasch progredienter Erkrankung ist Chemotherapie mit Carboplatin/Paclitaxel der Standard (Ansprechrate 40-50%, medianes PFS 14 Monate, medianes OS 32 Monate) 1
Hormonersatztherapie ist bei endometrialem Stromasarkom kontraindiziert, selbst nach Hysterektomie mit bilateraler Salpingo-Oophorektomie 1, 6