In a patient who has undergone bilateral oophorectomy for estrogen‑receptor‑positive/progesterone‑receptor‑positive endometrial carcinoma, can hormone replacement therapy be initiated?

Hormonersatztherapie nach Ovarektomie bei hormonrezeptorpositivem Endometriumkarzinom

Nein, eine Hormonersatztherapie (HRT) sollte nach bilateraler Ovarektomie bei Östrogenrezeptor-positivem/Progesteronrezeptor-positivem Endometriumkarzinom nicht eingeleitet werden – dies gilt als absolute Kontraindikation.

Warum HRT kontraindiziert ist

Die vorliegenden Leitlinien sind eindeutig:

• Endometriumkarzinom wird als absolute Kontraindikation für eine Hormonersatztherapie aufgeführt, insbesondere bei hormonrezeptorpositiven Tumoren 1, 2.
• Die Evidenz aus den ESMO-ESGO-ESTRO-Leitlinien zeigt, dass hormonrezeptorpositive Endometriumkarzinome auf Hormontherapie ansprechen – dies bedeutet, dass exogene Hormone das Tumorwachstum stimulieren können 3.
• Bei fortgeschrittenem oder rezidivierendem hormonrezeptorpositivem Endometriumkarzinom wird Hormontherapie (Gestagene) gezielt als Tumortherapie eingesetzt, was die biologische Aktivität dieser Hormone auf den Tumor bestätigt 3.

Wichtiger Unterschied: Therapeutische vs. Ersatztherapie

Es ist entscheidend zu verstehen, dass die Leitlinien zwei völlig unterschiedliche Szenarien beschreiben:

Therapeutische Hormontherapie (Gestagene)

• Bei fortgeschrittenem/rezidivierendem hormonrezeptorpositivem Endometriumkarzinom sind Gestagene (MPA 200 mg oder MA 160 mg) die bevorzugte Erstlinientherapie für Grad 1-2 Tumoren ohne rasch progrediente Erkrankung 3.
• Die Ansprechrate beträgt bei ER/PR-positiven Tumoren 25-37%, verglichen mit nur 7-8% bei rezeptornegativen Tumoren 3.
• Dies ist eine palliative Krebsbehandlung, keine symptomatische Hormonersatztherapie 3.

Hormonersatztherapie (Östrogen ± Gestagen)

• HRT zur Behandlung menopausaler Symptome ist bei Endometriumkarzinom kontraindiziert, da Östrogene das Tumorwachstum fördern können 1, 2, 4.
• Selbst bei frühen Stadien (I-II) wird HRT nur "ausnahmsweise" und nach ausführlicher Risikoaufklärung erwogen – dies gilt jedoch für niedriggradige, rezeptornegative Tumoren mit niedrigem Rezidivrisiko 3, 2.

Spezifische Risikofaktoren bei dieser Patientin

Bei einer Patientin mit ER+/PR+ Endometriumkarzinom bestehen besondere Bedenken:

• Die Hormonrezeptorpositivität ist ein prädiktiver Faktor für Ansprechen auf endokrine Therapie – dies bedeutet, dass der Tumor hormonsensitiv ist 3.
• Exogene Östrogene könnten mikroskopische Resttumorzellen oder okkulte Metastasen stimulieren 2, 4.
• Die bilaterale Ovarektomie wurde vermutlich durchgeführt, um die endogene Östrogenproduktion zu eliminieren – eine HRT würde diesen therapeutischen Effekt konterkarieren 1.

Empfohlene Alternativen für menopausale Symptome

Für die Behandlung vasomotorischer Symptome nach Ovarektomie stehen wirksame nicht-hormonale Optionen zur Verfügung:

Pharmakologische Erstlinienoptionen

• Gabapentin 900 mg abends reduziert Hitzewallungen um 46% (vs. 15% Placebo) und ist besonders wirksam bei nächtlichen Symptomen 1.
• Venlafaxin 37,5-75 mg täglich reduziert Hitzewallungen um 37-61% mit rascherem Wirkungseintritt als Gabapentin 1.
• Paroxetin 7,5 mg täglich ist ebenfalls wirksam, sollte aber bei Patientinnen unter Tamoxifen vermieden werden (CYP2D6-Interaktion) 1.

Nicht-pharmakologische Ansätze

• Akupunktur zeigt in Studien Äquivalenz oder Überlegenheit gegenüber Venlafaxin oder Gabapentin 1.
• Gewichtsreduktion ≥10% des Körpergewichts kann Hitzewallungen vollständig eliminieren 1.
• Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) reduziert die wahrgenommene Belastung durch Hitzewallungen 1.

Ausnahmesituationen (sehr selten)

Die Leitlinien erwähnen theoretische Ausnahmen, die jedoch bei dieser Patientin nicht zutreffen:

• HRT könnte bei Patientinnen mit niedrigem Rezidivrisiko (Stadium IA, Grad 1, ER-negativ) nach 6-12 Monaten Wartezeit erwogen werden – dies gilt jedoch nicht für ER+/PR+ Tumoren 3.
• Bei fortgeschrittenem Brustkrebs oder schweren Symptomen kann Östrogen nach vollständiger Risikoaufklärung diskutiert werden – dies ist jedoch eine Analogie aus der Brustkrebsbehandlung und nicht auf Endometriumkarzinom übertragbar 1.

Klinische Fallstricke

• Verwechseln Sie nicht die therapeutische Gestagentherapie bei rezidivierendem Endometriumkarzinom mit HRT – dies sind völlig unterschiedliche Indikationen 3.
• Die Tatsache, dass Gestagene therapeutisch eingesetzt werden, bedeutet nicht, dass Östrogen-HRT sicher ist – im Gegenteil, sie bestätigt die Hormonsensitivität des Tumors 3, 2.
• Bei Patientinnen mit endometrialen Stromasarkomen (ESS) ist HRT ebenfalls kontraindiziert, da diese Tumoren hochgradig östrogenabhängig sind 3.

Praktisches Vorgehen

Für diese Patientin mit ER+/PR+ Endometriumkarzinom nach bilateraler Ovarektomie:

1. Keine Hormonersatztherapie einleiten 1, 2.
2. Gabapentin 900 mg abends als Erstlinientherapie für vasomotorische Symptome beginnen 1.
3. Bei unzureichendem Ansprechen nach 4-6 Wochen auf Venlafaxin 37,5-75 mg täglich umstellen 1.
4. Akupunktur, Gewichtsreduktion und CBT als adjuvante Maßnahmen empfehlen 1.
5. Regelmäßige onkologische Nachsorge gemäß Leitlinien durchführen 3.