Anemia de Células Falciformes: Estrategias de Tratamiento y Manejo
Terapia Modificadora de Enfermedad de Primera Línea
La hidroxiurea es la terapia de primera línea para la mayoría de los pacientes con anemia de células falciformes, ya que aumenta la hemoglobina fetal y reduce el proceso de falciformación de los glóbulos rojos. 1, 2
- La hidroxiurea debe optimizarse a la dosis máxima tolerada para pacientes con complicaciones vaso-oclusivas recurrentes 3
- Este medicamento reduce la frecuencia y severidad de las crisis de dolor 2
- La hidroxiurea debe continuarse durante episodios agudos si el paciente ya la está tomando 4
Terapias Adicionales Aprobadas
Tres agentes adicionales están disponibles como terapias adyuvantes o de segunda línea 1:
- L-glutamina: Reduce las tasas de hospitalización en 33% y la estancia hospitalaria promedio de 11 a 7 días comparado con placebo 1, 5
- Crizanlizumab (ADAKVEO): Bloqueador de selectina que reduce las crisis de dolor de 2.98 a 1.63 por año; se administra 5 mg/kg por infusión intravenosa en la Semana 0, Semana 2, y cada 4 semanas posteriormente 6, 1
- Voxelotor: Aumenta la hemoglobina en al menos 1 g/dL en 51% de pacientes versus 7% con placebo 1
Manejo de Crisis Vaso-Oclusivas
Crisis Leve a Moderada
- Mantener hidratación con líquidos orales, ya que los pacientes tienen capacidad de concentración urinaria deteriorada 4
- Continuar hidroxiurea basal si está prescrita 4
- Hidratación IV a tasas de mantenimiento para crisis moderadas 4
Crisis Severa
- Hidratación IV agresiva con monitoreo del estado de líquidos 4
- Mantener saturación de oxígeno arterial ≥90% en reposo con oxígeno suplementario 4
- Mantener normotermia; evitar hipotermia ya que causa escalofríos y estasis periférica 4
- Tromboprofilaxis para todos los pacientes peri y post-púberes 4
Complicaciones que Requieren Escalamiento Inmediato
- Síndrome torácico agudo: Requiere escalamiento inmediato a terapia parenteral independientemente de la severidad inicial del dolor 4
- Priapismo >4 horas: Requiere intervención urológica de emergencia 4
- Signos de accidente cerebrovascular: Requiere manejo parenteral inmediato y cuidado neurológico especializado 4
Manejo de Crisis Hemolítica
La transfusión adicional está contraindicada excepto en anemia potencialmente mortal, ya que puede precipitar hiperhemólisis severa. 7
Terapia Inmunosupresora de Primera Línea
- Inmunoglobulina IV (IVIg): 0.4-1 g/kg/día por 3-5 días (hasta dosis total de 2 g/kg) 8, 7
- Esteroides de alta dosis: Metilprednisolona o prednisona 1-4 mg/kg/día 8, 7
- Eculizumab: 900-1200 mg semanalmente para pacientes >40 kg que continúan deteriorándose a pesar de agentes de primera línea; requiere vacunación inmediata con MenACWY y MenB más profilaxis con ciprofloxacino 8
Cuidado de Soporte Obligatorio
- Eritropoyetina con o sin hierro IV 7
- Ácido fólico 1 mg diario 7
- Hidratación agresiva con monitoreo cuidadoso del balance de líquidos 7
- Oxigenoterapia para mantener SpO2 por encima del basal o 96% (el que sea mayor) 7
Soporte Transfusional
Indicaciones para Transfusión
Las transfusiones tienen indicaciones limitadas 9:
- Crisis hemolíticas, aplásicas o de secuestro agudas 9
- Síndrome torácico agudo 9
- Profilaxis de accidente cerebrovascular en pacientes con estudios de flujo sanguíneo cerebral elevado 9
- Perioperatoriamente para cirugías mayores 8
Modalidad de Transfusión para Terapia Crónica
- El intercambio eritrocitario automatizado (RCE) se sugiere sobre la transfusión simple o RCE manual para pacientes que reciben transfusiones crónicas 8
- La decisión debe considerar: indicación clínica, hemoglobina total basal y objetivo, porcentaje de HbS, edad del paciente, estado de sobrecarga de hierro, y disponibilidad de glóbulos rojos compatibles 8
Especificaciones de Sangre Transfundida
- Debe ser HbS negativa 9
- Compatibilidad extendida de antígenos (C/c, E/e, K, Jka/Jkb, Fya/Fyb, S/s) para minimizar aloinmunización 8, 9
Terapia Curativa: Trasplante de Células Madre Hematopoyéticas
El trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) es la única terapia curativa disponible, con sobrevida general >95% con donantes hermanos compatibles. 3, 1
- Debe discutirse como opción curativa para pacientes con donantes hermanos compatibles que tienen complicaciones severas y recurrentes 3
- La Academia Americana de Pediatría recomienda que el TCMH es más efectivo cuando se realiza a la edad más temprana posible, antes de la acumulación de daño orgánico irreversible 3
- Las barreras incluyen: falta de donantes adecuados, rechazo inmunológico del trasplante, efectos adversos a largo plazo, y función orgánica terminal deficiente 5
Manejo Perioperatorio
Preparación Preoperatoria
- Los pacientes deben ser programados temprano en la lista quirúrgica para evitar ayuno prolongado 8
- Debe haber un hematólogo líder nominado responsable de decidir el plan de transfusión perioperatoria 8
- El equipo de dolor agudo debe ser notificado con anticipación si el paciente tiene historia de dolor crónico 8
Monitoreo Intraoperatorio y Postoperatorio
- Mantener SpO2 por encima del basal o 96% (el que sea mayor) por 24 horas o hasta que el paciente pueda movilizarse libremente 4
- Mantener normotermia; usar medidas de calentamiento activo incluyendo líquidos calentados 4
- La mayoría de las complicaciones ocurren postoperatoriamente; debe haber un umbral bajo para admitir pacientes a cuidados de alta dependencia o intensivos 8
Trampas Comunes a Evitar
- Nunca use inhibidores de fosfodiesterasa-5 (sildenafil, tadalafil): Aumentan el riesgo de hospitalización por crisis vaso-oclusivas 4
- Evite deshidratación: Puede precipitar mayor falciformación de eritrocitos 4
- No use dopamina en dosis bajas para ninguna indicación, incluyendo protección renal 4
- Use vasopresores con extrema precaución: La norepinefrina y epinefrina deterioran la perfusión mesentérica y podrían empeorar la isquemia 4
- Evite transfusiones innecesarias: Particularmente para reducir el riesgo de aloinmunización 8