Clínica y Diagnóstico de la Anemia de Células Falciformes
Diagnóstico
El diagnóstico de anemia de células falciformes requiere una prueba de hemoglobinopatía completa mediante cromatografía líquida de alto rendimiento, electroforesis capilar, espectrometría de masas o electroforesis en gel, confirmada por una segunda prueba como prueba de solubilidad o electroforesis en agar con buffer de citrato 1.
Métodos Diagnósticos Específicos
- Los programas de tamizaje neonatal pueden detectar la enfermedad donde estén disponibles, permitiendo el diagnóstico antes del desarrollo de síntomas 1.
- La electroforesis de hemoglobina confirma la presencia de hemoglobina S 1.
- Una prueba de solubilidad positiva NO debe usarse de forma aislada, ya que no diferencia entre estados heterocigotos, heterocigotos compuestos u homocigotos 1.
Evaluación de Laboratorio Adicional
- Biometría hemática completa para evaluar anemia normocítica normocrómica 1.
- Recuento de reticulocitos para evaluar la respuesta de médula ósea a la hemólisis 1. Este refleja la hemólisis crónica basal, no la severidad de crisis agudas 1.
- Marcadores de hemólisis incluyendo bilirrubina (total y directa) 1.
- Pruebas de función renal (BUN, creatinina) 1.
- Pruebas de función hepática (AST, ALT, fosfatasa alcalina) 1.
- Perfil extendido de antígenos eritrocitarios por genotipo o serología en la primera oportunidad, idealmente antes de la primera transfusión, incluyendo como mínimo K, Jk^a/Jk^b, Fy^a/Fy^b 1.
Trampa Diagnóstica Común
- Un recuento de reticulocitos inapropiadamente bajo en el contexto de anemia que empeora requiere investigación de infección por parvovirus B19 u otras causas de supresión medular 1.
Manifestaciones Clínicas
Características Genéticas y Fisiopatología
La enfermedad resulta de una mutación genética: sustitución de C a A en el codón 6 del gen de beta globina, reemplazando ácido glutámico con valina, creando hemoglobina S anormal (HbS) 2.
- Cuando se desoxigena, las moléculas de HbS forman polímeros causando que los glóbulos rojos se deformen en la forma característica de hoz 2.
- Este proceso de falciformación daña las membranas y citoesqueleto de células rojas, produce células irreversiblemente falciformes y hemólisis, y causa vaso-oclusión, lesión por isquemia-reperfusión y daño orgánico terminal 2.
- La hemólisis intravascular causa depleción de óxido nítrico y liberación de hemo libre, empeorando el daño endotelial vascular 2.
Genotipos y Severidad
- Los pacientes pueden tener gen falciforme homocigoto (HbSS - anemia de células falciformes) o estado heterocigoto compuesto con otra hemoglobina anormal (ej., HbSC, HbS-β-talasemia) 2.
- Las formas severas incluyen HbSS y HbSβ0-talasemia, típicamente presentando inicio temprano de crisis dolorosas, anemia severa y complicaciones más frecuentes 2.
- Niveles más altos de hemoglobina fetal (HbF >8%) se asocian con fenotipo de enfermedad más leve 2.
Manifestaciones Agudas
Las crisis vaso-oclusivas dolorosas son episodios de dolor agudo severo, la causa más común de presentación hospitalaria 3, 4.
- El accidente cerebrovascular es una complicación potencialmente mortal que se presenta con hemiparesia, afasia, convulsiones, cefalea severa o alteración de la conciencia 2.
- El síndrome torácico agudo requiere oxigenoterapia, antibióticos y posiblemente transfusión de intercambio 1.
- El secuestro esplénico es un agrandamiento rápido del bazo con sangre atrapada 2.
- La crisis aplásica transitoria es una exacerbación de anemia con recuento disminuido de reticulocitos, frecuentemente desencadenada por parvovirus B19 2.
- El priapismo ocurre en 2 formas: episodios tartamudos que duran <4 horas y episodios isquémicos agudos severos que duran ≥4 horas 2. Cuando dura más de 4 horas, puede comenzar daño tisular irreversible 5.
Complicaciones Crónicas
- Anemia hemolítica crónica con niveles de hemoglobina que típicamente varían de 7.0 a 11.0 g/dL en estado estable 4.
- Daño multiorgánico progresivo afectando ojos (retinopatía) y pulmones (hipertensión pulmonar) 2.
- Mayor susceptibilidad a infecciones, particularmente neumocócicas 2, 6.
- Necrosis avascular de caderas u hombros 5.
- Retinopatía proliferativa, especialmente en personas con HbSC, que puede llevar a desprendimiento de retina 5.
- Úlceras de cicatrización deficiente, especialmente alrededor de los tobillos 5.
- Deterioro neuropsicológico que afecta el rendimiento escolar y laboral, incluso en ausencia de accidente cerebrovascular evidente o silencioso 5.
- Esplenomegalia que puede volverse crónica y requerir esplenectomía 5.
- Cardiomegalia 5.
- Cálculos biliares, evaluados en niños con dolor en cuadrante superior derecho, episodios frecuentes de vómito y/o ictericia que empeora 5.
Consideraciones Importantes
- La anemia que ocurre con la enfermedad de células falciformes NO mejorará con suplementación de hierro 5.
- El hierro medicinal NO se administra a menos que la deficiencia de hierro esté bioquímicamente comprobada, debido al riesgo potencial de sobrecarga de hierro de por vida por transfusiones repetidas de glóbulos rojos 5.
- Con cuidado multidisciplinario óptimo, se puede esperar supervivencia hasta la séptima década 2.
- La muerte en la infancia es ahora poco común (1-2%) 2.
Pruebas Especializadas Según Presentación Clínica
- Estudios Doppler transcraneal para niños para evaluar riesgo de accidente cerebrovascular 1.
- Ecocardiografía para pacientes con signos o síntomas sugestivos de hipertensión pulmonar 1.
- Gasometría arterial para pacientes con sospecha de síndrome torácico agudo 1.
- Hemocultivos si se sospecha infección 1.