What is the typical treatment approach for irritable bowel syndrome in an adult patient without known contraindications?

Typical IBS Treatment

El tratamiento del síndrome de intestino irritable debe comenzar con ejercicio físico regular y fibra soluble (ispaghula 3-4 g/día aumentando gradualmente), seguido de antiespasmódicos o loperamida según el subtipo predominante, y reservando antidepresivos tricíclicos (amitriptilina 10-50 mg/día) para síntomas refractarios o dolor persistente. 1

Educación Inicial del Paciente

• Explicar que el SII es un trastorno de la interacción intestino-cerebro con un curso benigno pero recurrente/remitente para establecer expectativas realistas y reducir la ansiedad 1, 2
• Establecer una relación médico-paciente sólida antes de elegir opciones terapéuticas, ya que esto es crucial para el manejo exitoso 3

Tratamiento de Primera Línea: Modificaciones de Estilo de Vida (Para Todos los Pacientes)

• Prescribir ejercicio físico regular a todos los pacientes con SII, ya que proporciona beneficios significativos para el manejo de síntomas, particularmente el estreñimiento 1, 2, 4
• Establecer tiempo regular para la defecación y asegurar una buena higiene del sueño 2

Intervenciones Dietéticas: Enfoque Escalonado

Primera Línea Dietética

• Iniciar fibra soluble (ispaghula/psyllium) a 3-4 g/día y aumentar gradualmente para minimizar la distensión; este régimen mejora los síntomas globales y el dolor abdominal 1, 2, 4
• Evitar la fibra insoluble (salvado de trigo) ya que empeora consistentemente los síntomas, particularmente la distensión 1, 2, 4
• Limitar el exceso de cafeína, lactosa, fructosa y alcohol 2, 5
• No recomendar una dieta libre de gluten a menos que haya evidencia de enfermedad celíaca 1, 4, 6

Segunda Línea Dietética (Si Falla la Primera Línea)

• Referir a un dietista capacitado para una dieta baja en FODMAP supervisada entregada en tres fases: (1) restricción (4-6 semanas), (2) reintroducción sistemática, y (3) personalización basada en tolerancia individual 1, 2, 4
• Durante la fase de reintroducción, los FODMAPs deben agregarse según la tolerancia del paciente para evitar restricciones innecesarias a largo plazo 4

Probióticos

• Ofrecer un ensayo de 12 semanas de probióticos para síntomas globales y distensión; suspender si no hay mejoría, ya que ninguna cepa específica ha demostrado eficacia superior 1, 4, 6

Tratamiento Farmacológico Según el Subtipo Predominante

Para Dolor Abdominal y Cólicos (Todos los Subtipos)

• Los antiespasmódicos con propiedades anticolinérgicas (como diciclomina) tomados antes de las comidas son la terapia de primera línea para el dolor abdominal, particularmente cuando los síntomas están relacionados con las comidas 1, 2, 4
• Advertir a los pacientes sobre posible sequedad bucal, alteraciones visuales y mareos 1
• El aceite de menta puede ser útil como antiespasmódico alternativo con un perfil de efectos secundarios más favorable 1, 2, 5

Para SII con Diarrea Predominante (SII-D)

• Loperamida 4-12 mg diarios (dosificación regular o profiláctica antes de salir) reduce la frecuencia de las heces, la urgencia y la incontinencia fecal 1, 2, 4
• Titular la dosis cuidadosamente ya que el dolor abdominal, la distensión, las náuseas y el estreñimiento son comunes y pueden limitar la tolerabilidad 2
• Los antagonistas de los receptores 5-HT3 (ondansetrón titulado de 4 mg una vez al día hasta un máximo de 8 mg tres veces al día) son opciones efectivas de segunda línea para episodios de diarrea 1
• Rifaximina es eficaz como fármaco de segunda línea, aunque su efecto sobre el dolor abdominal es limitado 1

Para SII con Estreñimiento Predominante (SII-E)

• Si la fibra soluble falla después de 4-6 semanas, agregar polietilenglicol (PEG) y titular la dosis según la respuesta de los síntomas; la molestia abdominal es el efecto adverso más común 1, 4
• Reevaluar la eficacia después de 3 meses de PEG; suspender si no se observa mejoría significativa 1
• Linaclotida 290 µg una vez al día con el estómago vacío (≥30 min antes de la primera comida) es el agente de prescripción preferido después del fracaso de las terapias de primera línea; evidencia de alta calidad demuestra beneficio significativo tanto para el estreñimiento como para el dolor abdominal 1, 2
• La diarrea es un efecto adverso que puede llevar a la suspensión en una pequeña proporción de pacientes 2
• Lubiprostona 8 µg dos veces al día con alimentos es una opción condicional de tercera línea para mujeres con SII-E; evidencia de certeza moderada muestra beneficio modesto pero una mayor tasa de náuseas (≈19% vs 14% con placebo) 1, 2

Para SII Mixto (SII-M) o Síntomas Refractarios

• Los antidepresivos tricíclicos (ADT) son el tratamiento farmacológico de primera línea más efectivo para síntomas mixtos y dolor refractario 1, 2
• Iniciar amitriptilina 10 mg una vez al día y titular lentamente hasta un máximo de 30-50 mg una vez al día 1, 2, 4
• Continuar durante al menos 6 meses si el paciente reporta respuesta sintomática 1
• Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden ser efectivos como fármacos de segunda línea para los síntomas globales cuando los ADT no se toleran 1

Terapias Psicológicas (Para Casos Refractarios)

• La terapia cognitivo-conductual específica para SII y la hipnoterapia dirigida al intestino deben considerarse cuando los síntomas persisten a pesar de los tratamientos de primera línea durante 12 meses 1, 2, 4
• Estas terapias de comportamiento intestino-cerebro están específicamente diseñadas para el SII y difieren de las terapias psicológicas que se dirigen solo a la depresión y la ansiedad 2

Monitoreo y Ajuste del Tratamiento

• Revisar la eficacia del tratamiento después de 3 meses y suspender los medicamentos ineficaces 1, 2, 4
• Reconocer que los síntomas pueden recaer y remitir con el tiempo, requiriendo ajuste periódico de la estrategia de tratamiento 2

Errores Críticos a Evitar

• No realizar investigaciones exhaustivas una vez establecido el diagnóstico de SII en pacientes menores de 45 años sin características de alarma (pérdida de peso no intencional ≥5%, sangre en las heces, fiebre, anemia, antecedentes familiares de cáncer de colon o enfermedad inflamatoria intestinal) 1, 2, 4
• No recomendar dietas de eliminación basadas en anticuerpos IgG, ya que carecen de evidencia y pueden llevar a restricciones dietéticas innecesarias 1, 2, 4
• No prescribir antiespasmódicos anticolinérgicos (diciclomina, hiosciamina) en SII-E, ya que reducen la motilidad intestinal y empeoran el estreñimiento 1
• Evitar el uso de opiáceos para el manejo del dolor abdominal crónico debido a los riesgos de dependencia y complicaciones 7

Coordinación de Atención Multidisciplinaria

• Referir a un dietista de gastroenterología cuando el paciente consume cantidades considerables de alimentos desencadenantes de SII, muestra déficits dietéticos o deficiencia nutricional, muestra pérdida de peso reciente no intencional, o solicita asesoramiento sobre modificación dietética 2
• Referir a un gastropsicólogo si los síntomas de SII o su impacto son de moderados a graves, el paciente acepta que los síntomas están relacionados con la desregulación intestino-cerebro, y tiene tiempo para dedicarse a aprender nuevas estrategias de afrontamiento 2