How should an asymptomatic patient with incidentally discovered idiopathic intracranial hypertension, without headache or visual symptoms, be evaluated and treated?

Hipertensão Intracraniana Idiopática Assintomática

Recomendação Principal

Pacientes assintomáticos com hipertensão intracraniana idiopática (HII) descoberta incidentalmente devem ser tratados ativamente com perda de peso e monitoramento oftalmológico rigoroso, pois a ausência de sintomas não garante estabilidade da doença e o risco de perda visual permanente permanece significativo. 1, 2, 3

Avaliação Inicial Obrigatória

Neuroimagem Urgente

• Realize ressonância magnética cerebral com venografia dentro de 24 horas para excluir trombose venosa cerebral, hidrocefalia, lesões estruturais ou vasculares 1, 2
• Se a ressonância não estiver disponível em 24 horas, realize tomografia computadorizada urgente seguida de ressonância quando disponível 1, 2
• A venografia (TC ou RM) é obrigatória dentro de 24 horas para excluir trombose de seios venosos 1, 2

Punção Lombar Diagnóstica

• Após neuroimagem normal, todos os pacientes com papiledema devem realizar punção lombar para medir pressão de abertura 1, 2
• A pressão de abertura deve ser medida em decúbito lateral com pernas estendidas, paciente relaxado e respirando normalmente, após estabilização do traçado de pressão 1, 2
• Pressão de abertura ≥25 cm H₂O confirma pressão intracraniana elevada 1, 2

Avaliação Oftalmológica Completa

• Documente acuidade visual, exame pupilar, campimetria formal, fundoscopia dilatada para graduar o papiledema e fotografias seriadas do disco óptico ou OCT 1, 2
• Calcule o IMC e documente o peso, pois ganho de 5-15% no ano anterior ao diagnóstico é comum 2

Abordagem Terapêutica

Tratamento de Primeira Linha (Todos os Pacientes)

• Perda de peso de 5-10% é o único tratamento modificador da doença e deve ser enfatizado mesmo quando outros tratamentos são iniciados 4
• Programa de perda de peso com dieta hipossódica para todos os pacientes com sobrepeso 4

Tratamento Médico

• Acetazolamida é a terapia médica de primeira linha para pacientes sintomáticos ou com evidência de perda visual 4
• Estudos pediátricos mostram que pacientes assintomáticos requerem doses menores de acetazolamida para resolução do papiledema comparado aos sintomáticos 5
• Topiramato pode ser alternativa quando acetazolamida causa efeitos colaterais excessivos 1

Considerações Especiais para Pacientes Assintomáticos

• Pacientes assintomáticos frequentemente apresentam pressão de abertura inicial mais baixa, graus menores de edema do nervo óptico bilateralmente e menor probabilidade de achatamento do globo na ressonância 5
• Apesar da apresentação mais branda, o curso da doença pode ser variável e visualmente significativo 3
• Pacientes podem progredir para doença sintomática ou apresentar edema persistente do disco óptico ou palidez mesmo com medicação para reduzir a pressão intracraniana 3

Monitoramento e Seguimento

Intervalos de Seguimento Baseados em Evidência

• Para papiledema leve com campos visuais normais: seguimento a cada 6 meses 1
• Para papiledema moderado com campos visuais normais: seguimento a cada 3-4 meses 1
• Para papiledema grave com campos visuais normais: seguimento a cada 1-3 meses 1

Armadilha Crítica em Pacientes Assintomáticos

• Atenção especial é necessária em pacientes assintomáticos na apresentação, pois provavelmente permanecerão assintomáticos se ocorrer recorrência, e seguimento de longo prazo deve ser considerado mesmo após resolução do papiledema 1
• Uma vez que o papiledema tenha resolvido, o monitoramento visual dentro dos serviços hospitalares pode não ser mais necessário, mas cautela é essencial neste subgrupo 1

Indicações para Intervenção Cirúrgica

Critérios para Cirurgia Urgente

• Evidência de declínio da função visual ou perda visual grave na apresentação requer tratamento cirúrgico urgente para preservar a visão 4
• Drenagem lombar temporária pode ser usada enquanto se planeja intervenção cirúrgica definitiva 4
• Derivação ventriculoperitoneal (DVP) é o procedimento preferido de derivação liquórica devido a menores taxas de revisão relatadas por paciente 4

Quando Não Operar

• Derivação liquórica geralmente não é recomendada como tratamento exclusivo para cefaleia na HII 1
• Procedimentos de derivação liquórica para manejo de cefaleia devem ser realizados apenas em ambiente multidisciplinar e após período de monitoramento da pressão intracraniana 1

Taxas de Falha Terapêutica e Prognóstico

Dados de Longo Prazo

• Falha terapêutica com piora da visão após estabilização inicial ocorre em 34% dos pacientes em 1 ano e 45% em 3 anos 2, 4
• Um terço a metade dos pacientes falham em alcançar melhora da cefaleia 4
• Estes dados enfatizam a necessidade de vigilância prolongada e monitoramento contínuo 2, 4

Considerações Especiais

Gravidez

• Comunicação multidisciplinar entre clínicos experientes é recomendada durante gravidez, periparto e pós-parto 4
• Acetazolamida deve ser usada com cautela durante gravidez após avaliação clara de risco-benefício 4
• Topiramato não deve ser usado na gravidez devido a evidência clara de maior taxa de anormalidades fetais 1

Duração do Tratamento

• O tratamento da HII não é limitado por tempo, mas orientado por desfechos, focando em monitoramento contínuo 4
• Nunca interrompa o tratamento baseado apenas em melhora sintomática sem evidência objetiva de resolução do papiledema e campos visuais estáveis 4
• Continue o tratamento enquanto o papiledema persistir 4