Manejo del Síndrome Mielodisplásico de Bajo Riesgo con Anemia Severa Transfusión-Dependiente
En pacientes con SMD de bajo riesgo y anemia severa recurrente que requieren transfusiones, debe iniciarse tratamiento farmacológico específico según la presencia o ausencia de del(5q), priorizando agentes estimulantes de eritropoyesis (AEE) o lenalidomida como primera línea, seguido de luspatercept en caso de falla, mientras se implementa quelación de hierro cuando la ferritina sérica supera 1000 ng/mL.
Estrategia de Tratamiento Según Características Moleculares
Pacientes SIN del(5q)
Primera línea: Agentes Estimulantes de Eritropoyesis (AEE)
- Los AEE (eritropoyetina recombinante o darbepoetin) son el tratamiento de primera elección para anemia en SMD de bajo riesgo sin del(5q) 1
- La eritropoyetina alfa es el único AEE formalmente aprobado por la EMA para SMD de bajo riesgo con niveles de EPO sérica <200 U/L 1
- Las dosis recomendadas son 30,000-80,000 unidades semanales de EPO o 150-300 mcg de darbepoetin 1
- La tasa de respuesta eritroide es del 40-60% cuando el nivel basal de EPO es bajo (<200-500 U/L) y el requerimiento transfusional es limitado 1
- La duración mediana de respuesta es de 20-24 meses, con respuestas que ocurren dentro de 8-12 semanas 1
- La adición de G-CSF puede mejorar la eficacia de los AEE 1
Pacientes CON del(5q)
Primera línea: Lenalidomida
- La lenalidomida es el fármaco más efectivo para anemia en SMD de bajo riesgo con del(5q), con tasas de respuesta del 60-65% 1
- La dosis inicial recomendada es 10 mg/día durante 3 semanas cada 4 semanas 1
- La duración mediana de independencia transfusional es de 2-2.5 años 1
- Se logra respuesta citogenética en 50-75% de pacientes (incluyendo 30-45% de respuesta citogenética completa) 1
- Advertencia crítica: Las mutaciones de TP53 (presentes en ~20% de SMD de bajo riesgo con del(5q)) confieren resistencia a lenalidomida y mayor riesgo de progresión a LMA, requiriendo vigilancia intensificada 1
Tratamiento de Segunda Línea Tras Falla de AEE
Luspatercept: Opción Preferida en Pacientes con Sideroblastos en Anillo o Mutación SF3B1
- Luspatercept está aprobado por la FDA para anemia en SMD de riesgo muy bajo a intermedio que fallan a AEE y requieren ≥2 unidades de glóbulos rojos en 8 semanas, específicamente en pacientes con sideroblastos en anillo (SMD-RS) 2
- La dosis inicial recomendada es 1 mg/kg cada 3 semanas por vía subcutánea 2
- En pacientes asiáticos con SMD-RS transfusión-dependiente, el 60% logró independencia transfusional ≥8 semanas y el 43% por ≥12 semanas 3
- Luspatercept está específicamente recomendado por ESMO después de falla a AEE en SMD-RS transfusión-dependiente 1
- Limitación importante: No está indicado como sustituto de transfusiones en pacientes que requieren corrección inmediata de anemia 2
Otras Opciones de Segunda Línea
- La globulina antitimocítica (ATG) con ciclosporina tiene eficacia en cohortes específicas de pacientes más jóvenes con SMD de bajo riesgo 1
- Lenalidomida más AEE y agentes hipometilantes (azacitidina) son opciones, pero no están aprobados en Europa para esta indicación 1
Manejo de la Sobrecarga de Hierro
Indicaciones para Quelación de Hierro
- Fuertemente recomendado en candidatos a trasplante alogénico de células madre, incluso con sobrecarga moderada, debido al aumento de mortalidad relacionada con el trasplante 1
- Fuertemente recomendado en pacientes no candidatos a trasplante con sobrecarga mayor de hierro (ej. T2* cardíaco significativamente reducido por resonancia magnética) 1
- Iniciar quelación en pacientes con pronóstico favorable (SMD de bajo o intermedio-1 riesgo) que han recibido 20-60 concentrados de glóbulos rojos o cuando la ferritina sérica supera 1000-2500 U/L 1
- La sobrecarga de hierro (ferritina >1000 ng/mL) empeora significativamente la supervivencia, con un aumento del 30% en el riesgo por cada 500 ng/mL de incremento sobre este umbral 1
Agentes Quelantes Disponibles
- El deferasirox oral es el quelante preferido por su facilidad de administración 1
- Contraindicación: El deferasirox no puede usarse en pacientes con insuficiencia renal 1
- La deferoxamina parenteral es la alternativa clásica 1
- El objetivo es reducir los niveles de ferritina a <1000 mcg/L 1
Soporte Transfusional Óptimo
Estrategia Transfusional
- Las transfusiones de glóbulos rojos deben ser leucorreducidas para anemia sintomática según necesidad 1
- Los productos sanguíneos deben ser irradiados para candidatos potenciales a trasplante de células madre 1
- Se recomiendan productos sanguíneos CMV-negativos cuando sea posible para receptores CMV-negativos 1
- Monitorear niveles de ferritina sérica y disfunción orgánica asociada (corazón, hígado, páncreas) en pacientes con necesidad crónica de transfusiones 1
Algoritmo de Decisión Clínica
- Evaluar presencia de del(5q) mediante citogenética
- Si del(5q) presente: Iniciar lenalidomida 10 mg/día (3 semanas/4 semanas)
- Si del(5q) ausente:
- Medir nivel de EPO sérica
- Si EPO <500 U/L: Iniciar AEE (EPO alfa 30,000-80,000 U/semana)
- Si EPO ≥500 U/L: Considerar luspatercept si hay sideroblastos en anillo o mutación SF3B1
- Tras falla a AEE: Luspatercept 1 mg/kg cada 3 semanas (especialmente si SMD-RS o SF3B1+)
- Iniciar quelación de hierro cuando ferritina >1000-2500 ng/mL o tras 20-60 transfusiones
- Monitorear respuesta a las 8-12 semanas de tratamiento farmacológico
Consideraciones Críticas
- La dependencia transfusional se asocia con menor supervivencia y mayor riesgo de conversión a LMA, especialmente en SMD de bajo riesgo donde el efecto es más notable debido a mayor supervivencia y carga transfusional acumulada 1
- El tratamiento con AEE no tiene impacto en la progresión a LMA pero es un factor pronóstico favorable independiente para supervivencia 1
- La sobrecarga de hierro causa disfunción orgánica mediante peroxidación lipídica y daño a membranas celulares, proteínas y ADN 1
- Los pacientes que reciben tratamiento efectivo para anemia experimentan mejoría en calidad de vida, que es el objetivo principal en SMD de bajo riesgo 1